为气管套管患者置入胃管，可以尝试这样做
经口或经鼻胃管置入是将胃管经口或一侧鼻腔置入胃内 ， 用于胃肠减压或输注食物、水分和药物 。
作为一名临床工作八年余的急诊科护士 ， 笔者也算是置管无数 。 药物中毒需要置管洗胃的、脑卒中患者常规更换鼻饲管的等等 ， 只要完全按照教科书的指导进行操作 ， 每次置管都很顺利 。
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一日笔者作为出诊护士外出为一脑出血术后、带气管切开套管的患者 ， 更换鼻饲管 。 常规评估患者病情：神志清 ， 吞咽功能较差 ， 气管套管处有痰液 。 常规润滑鼻饲管后 ， 床头放平 ， 在置管至10~15cm时 ， 嘱家属抬起患者头部 ， 患者呛咳反应明显 ， 气管套管处咳出大量痰液 ， 告知家属放平患者头部 ， 给予清理痰液 。
笔者暂停操作 ， 胃管未拔出 。 待患者咳嗽停止后 ， 嘱家属再次抬起患者头部 ， 在患者吸气末快速置入鼻饲管 ， 患者紧接着又是一阵剧烈的咳嗽 ， 查看患者口腔 ， 鼻饲管盘了一圈 。 置管再次失败 ， 笔者心中不免泛起了嘀咕 ， 我也是按照操作规程做的 ， 怎么就下不进 。
我想莫非是家属抬头的角度太大 ， 又不平衡导致患者的气管套管刺激喉部 ， 再加上鼻饲管的刺激才导致的一次次失利？待患者平稳后 ， 准备第三次置管 ， 安抚患者后 ， 这次我让患者家属稍微摇起床头约10°角 ， 家属稍微约束患者头部 ， 笔者像之前的手法一样 ， 快速置入 ， 很顺利 ， 按常规的方法测试后 ， 确定在胃内 。 离开前给家属做常规的健康教育 ， 又向家属表示了前两次置管失败的歉意 ， 家属表示理解 。
回到医院 ， 笔者心中甚是失落 。 抓紧查阅文献 ， 看是不是能找到更好的方法 ， 提高置管成功率 ， 减少患者的痛苦 。
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问题：气管插管或气管切开带套管的患者 ， 为什么留置鼻饲管相对困难？
原因分析：
气管插管或套管的气囊位置一般在声门下3cm左右 ， 为气管弯曲的下方 ， 属于气管直行部分 ， 故其对气管粘膜的压力分布是均匀的 ， 因此理想的气囊充气量是不会压迫气管下的食管 。 但充气过度 ， 或充入气体越多 ， 导致没有软骨支撑的气管后壁软组织向后突起越明显 ， 对食管的压迫程度越严重 ， 可能在食管起始狭窄部下方形成一个人为的狭窄 ， 从而给置入胃管带来困难 。
虽然从理论上讲 ， 插管外径小于气管内径 ， 不会压迫气管内壁 ， 但由于气管导管有一定硬度 ， 其管形会随人体的解剖特点自然弯曲为弧形 ， 当插入气管后导管会在气管弯曲处对气管后壁产生推压作用 ， 使没有软骨支撑的后壁软组织向后方突起 ， 间接压迫食管壁 ， 而此处恰是食管起始狭窄部 ， 故食管开放受到限制 。 置入胃管时会因食管起始处管腔相对缩小 ， 阻力增大 ， 使胃管盘曲在咽喉部 。
处理方法：
1、一般采用病人取平卧位,或头下垫一软枕插管法,保持头、颈、躯干在同一水平线上,当胃管置入16～18cm感觉有阻力增加时,可由另一操作者拔出气管套管0.5～1cm,操作者将胃管插入,待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位,然后将胃管插入胃内 。
2、亦可采用双枕垫头快速插胃管法：即将两个枕头轻置于病人头下,使下颌靠近胸骨柄,操作者可双手交替快速将胃管插入胃内 。 此法可使烦躁不安的病人头部相对固定 。
3、对有咳嗽反射的患者 ， 胃管插入20-24cm引起咳嗽时 ， 将胃管退后1-3cm ， 待咳嗽停止后于吸气末一瞬间快速继续下管；对咳嗽反射消失的患者 ， 下管20-24cm感到有轻度阻力时将胃管退后1-3cm ， 再用一手拇指轻推喉头 ， 于吸气末瞬间下管 。
4、常规建议采用带导丝支撑且具备较硬的胃管头端的新型胃管 。
其他一些置管方法:
侧卧位插胃管法：适用于无吞咽能力患者 ， 即病人侧卧位,操作者面对病人,由一侧鼻孔将胃管插入 。
仰卧托下颌置管法：适用于深昏迷并舌后坠患者 ， 患者仰卧 ， 当胃管插至口咽部时 ， 另一人用双手将患者的下颌托起 ， 使其头呈后仰状态 ， 将舌根肌提起 ， 然后将胃管插入胃内 。
笔者在置管中采取的抬高床头10°角的方法 ， 亦可在临床中使用 。 当然 ， 针对有气管插管或气管切开套管的患者 ， 如需放空气囊的气体进行胃管置入 ， 应在置管前清理口腔分泌物及痰液 ， 避免气囊滞留物落入下呼吸道 ， 造成肺部感染 。 当然在临床工作中 ， 也有借助气管插管置入食管 ， 引导胃管置入的案例 。 如果以上方法都不能置入胃管 ， 特别是针对食道狭窄患者 ， 就要考虑胃镜引导下置管 。 所以只要在工作中大家发现问题 ， 注意多思考 ， 查阅文献 ， 解决问题的方法还是很多的 。
参考文献：
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[4]苏素 ， 王青 ， 来玉民.重型颅脑损伤气管切开病人水平卧位胃管置入法[J].中华护理杂志 ， 2001,36(2):80.
[5]吴开丽 ， 李慧 ， 吴开花.颅脑损伤患者留置胃管的护理体会[J].河南外科学杂志 ， 2016,22(6)：136.
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