心肌缺血|围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死典型案例分享
围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死是围麻醉期死亡的主要原因 ， 对麻醉医生是一个很大的考验 。
【心肌缺血|围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死典型案例分享】患者 ， 男性 ， 72岁 ， 体重70kg 。 以“反复左上腹痛10年 ， 加重2个月”为主诉入院 。 诊断为“胃溃疡” ， 拟于全身麻醉下行“胃大部切除术” 。
患者既往高血压20余年 ， 口服阿司匹林、尼群地平以及一种中成药控制 。 术前血压控制良好 ， 一般在140/70mmHg 。 曾被诊断为冠心病、陈旧性下壁心肌梗死 。
这里需要注意的是 ， 患者既有高血压的危险因素、有已有心脏缺血性器质性改变 。 因此 ， 通过扩容增加循环稳定 ， 似乎对心脏又是很不利 。 我们接着往下看~
【心肌缺血|围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死典型案例分享】入院后患者一般情况良好 ， 营养中等 ， 主动体位 ， 查体合作 。
心电图示：窦性心律、ST-T改变 。
超声心电图示：左心室射血分数50% 。
需要注意的是 ， 这样的射血分数已属于临界值 。 该射血分数的意义 ， 需要结合患者血容量、前后负荷等因素进行评估 。
患者入手术室后突然大汗淋漓 ， 面罩给氧 ， 快速输入胶体液500ml ， 测血压65/45mmHg ， SpO2 95% ， II导联心电图示窦性心律 ， 心率52次/分 。 静脉给麻黄碱10mg ， 血压回升至130mmHg左右 ， 患者自觉症状缓解 。
考虑到患者有高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死病史 ， 遂即请心内科会诊 。
心电图示：V7、V8、AVL、I导联ST段严重压低 ， 提示侧壁、后壁心肌梗死 。 立即给予1mg吗啡、100mg多巴胺加入500ml生理盐水 ， 硝酸甘油5mg加入500ml0.9%氯化钠注射液静脉滴注 。
数分钟后患者突发呼吸困难 ， 意识丧失 ， 呼吸骤停 ， 立即面罩加压给氧 ， 胸外心脏按压 。 2分钟后患者意识恢复 ， 测血压110/65mmHg ， SpO2 97% ， 迅速送往ICU 。
诊断为急性侧壁、后壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死 。
心电监护提示 ， 窦性停搏、交界性逸搏 。
冠状动脉造影示：左主干散在斑块；前降支全程弥漫斑块；回旋支弥漫斑块；右冠状动脉全程弥漫斑块 。
结论：三支病变累及冠状动脉左主干、回旋支、右主干 。 急行冠状动脉支架植入术 。 术后患者恢复良好 。
本例 ， 尽管发现及时、处理也很得当 ， 但我们还应该进行一些回顾性总结 ， 以保障更多该类患者的围麻醉期安全 。
首先 ， 术前的发现、检查、治疗和风险评估有助于尽量减少围麻醉期并发症的发生和死亡率 ， 因此麻醉前麻醉医生需要充分了解患者的身体状况和病史 。 对围麻醉期的风险有充分的认识 ， 积极地与患者的主治医生和家属进行全面的沟通 ， 完善麻醉前的必要检查 ， 必要时请相关科室会诊 ， 减少术前的危险因素 ， 并使家属清楚地知道围麻醉期可能存在的风险 。
其次 ， 麻醉前可酌情给予β受体拮抗药、硝酸酯类药物、钙通道阻滞药等 ， 停用二氢吡啶类（特别是短效的硝苯地平）药物 ， 改用其他药品代替 。 同时 ， 做好急诊冠状动脉成形术的准备 。
再次 ， 麻醉时根据手术需要尽量选用局部或区域阻滞 ， 并且请高年资的麻醉医生指导麻醉操作及用药 ， 尽量避免麻醉期间不良刺激和对麻醉药物掌握不好导致的循环剧烈波动 。 麻醉期间应尽量减少心肌缺血的发生 。
需要注意的是 ， 心动过速、舒张压过低和收缩压过高都可能促进心肌缺血的发生 。
围麻醉期除常规监测外 ， 对于接受大手术的中、高危患者应考虑监测中心静脉压、有创动脉压、尿量等 。 有条件的情况 ， 可进行经食管超声心动监护 。 术中监测红细胞比积 ， 准确补充失血量 ， 维持足够的血红蛋白含量 。
最后 ， 在手术结束时 ， 若是全麻患者 ， 要保证患者平稳苏醒 。 如科室技术及设备有保障 ， 可考虑在深麻醉下拔除气管导管或使用短效的β受体拮抗药 。
另外 ， 术后完善的镇痛可避免疼痛苏醒后疼痛刺激导致的循环和呼吸波动引发的急性心肌缺血 。
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