不敢相信！这种治疗方案让更多肺癌患者拥有手术机会！——抗癌管家
康爱管家-抗癌管家提示：免疫治疗 ， 尤其是PD-1抗体类药物 ， 是本世纪肺癌治疗领域的重大突破 。 目前肺癌免疫治疗的临床研究 ， 数据最多的主要是晚期肺癌 ， 不少晚期患者获得了良好效果 ， 有的患者甚至实现了临床治愈！相比而言 ， 以手术为主要治疗策略的早中期患者能不能从免疫治疗中获益呢？
01
新辅助免疫治疗达到“降期”甚至“治愈”
2014年 ， 约翰霍普金斯大学的Forde教授发起一项研究 ， 将PD-1抑制剂O药（纳武单抗）应用于可切除的非小细胞肺癌患者 。
其中一位患者在手术前就接受了O药（纳武利尤单抗）治疗 。 用药后 ， 肺癌原发灶发生了巨大的改变[1]：
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不仅“肿瘤”的样子发生了巨大的改变 ， 已经不像一个实体肿瘤了 。
更神奇的是 ， 随后进行手术把“肿瘤”取出来在显微镜下一看 ， 之前奇形怪状的肿瘤细胞都不见了！转而被大量免疫炎性细胞取代：
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原则上免疫治疗应该在术前进行
有手术机会的早中期患者使用PD-1免疫治疗 ， 根据手术的时序关系可分为两种方案：
新辅助疗法：手术前进行
辅助疗法：手术后进行
术前用药对于早中期患者来说并不意外 ， 理论上还有优势 。 这是因为 ， 相比术后再用 ， 术前免疫治疗有一个很大的优势 ， 那就是——肿瘤本身还在！
免疫疗法的理论基础就在于——对肿瘤细胞癌抗原的有效识别 。 抗癌管家-康爱管家 ， 我们一起抗癌 ， 治愈癌症不是梦 。 术前肿瘤本身还在 ， 这时恰好可以利用较高的肿瘤负荷 ， 激活“跃跃欲试”的免疫细胞 ， 让免疫细胞们明确自己的作用目标 。 即使术后还残留了一些癌细胞 ， 训练有素的免疫细胞还是能帮助身体“清理欲孽” 。
反过来 ， 如果先做手术 ， 残余的癌细胞载量显著下降了 ， 癌抗原的识别与免疫细胞的激活效应就“大打折扣”了 。
【不敢相信！这种治疗方案让更多肺癌患者拥有手术机会！——抗癌管家】从药物安全的角度讲 ， 术前免疫治疗还有一个重要优点 ， 那就是没有手术的打击 ， 患者对免疫药物的耐受性更强 ， 更不容易出现药物不良反应 。 咱们就更有机会顺利完成规范治疗 。
02
“主要病理缓解率”更能说明新辅助免疫治疗的有效性
理论归理论 ， 临床上要确保一个治疗方案是切实有效的 ， 既不能光靠理论猜想 ， 也不能只看单个病例 。 还需要设计严谨的临床试验来予以佐证 。
咱们上面提到的Forde教授 ， 经过了两年的深入研究 ， 他们在权威期刊《新英格兰医学杂志》更新了研究成果 。 21名患者术前接受两周期的O药治疗（3mg/kg） ， 每2周注射一次 ， 首次治疗后的第4周进行手术 。
绝大多数患者（20名）实现了肿瘤的完整切除 ， 主要病理缓解率（MPR）达到45% ， 而且 ， 七成以上的患者在一年半里未出现复发[1] 。
熟悉临床研究的觅友一定会奇怪 ， 这个“主要病理缓解率”（MPR）是什么？为什么不用“客观缓解率”（ORR）这个大家比较熟悉的指标呢？
原来 ， “客观响应率（ORR）”描述的是用药后出现肿瘤缩小这部分患者的比例 。 ORR是描述常规化疗药和靶向药有效性的重要指标 ， 可在免疫治疗方面就不太好使了 。 因为这些药物是直接针对癌细胞的 ， 一旦起效 ， 肿瘤就会缩小 。
免疫治疗则是通过激活免疫细胞的方式“剿灭”癌细胞 ， 肿瘤细胞被增多的免疫细胞所替代 。 光看CT的话 ， “肿瘤”可能不仅没缩小 ， 可能还会变大 ， 产生一种疾病发生“进展”的错觉 。
影像学判断ORR不好使了 ， 医生们只好通过显微镜来判断疗效 。 通过病理医生在手术切除的“肿瘤组织”里寻找残存的癌细胞 ， 如果没发现肿瘤细胞 ， 或者肿瘤细胞数＜10% ， 就视为主要病理缓解 。
临床研究NEOSTAR证实了MPR比ORR更有意义 。 在达到“主要病理缓解”（MPR）的患者中 ， 仅60%在影像上看起来原发灶“缩小”了 ， “客观响应率”（ORR）会严重低估免疫治疗的效果 。
除纳武单抗（O药）之外 ， 其他PD-(L)1免疫治疗药物也能在新辅助化疗领域发挥积极作用 。 去年 ， ASCO2019年会上 ， 我们看到了不少新辅助免疫治疗的数据 ， 令人欣喜 。
01
大型多中心试验LCMC3（NCT02927301）
该研究评估了阿特珠单抗术前新辅助治疗 。 研究发现 ， 可切除的ⅠB~ⅢB期NSCLC的患者接受2个周期的阿特珠单抗（1200mg ， 第1、22天）后手术 ， 87%的Ⅲ期患者在1年内没有出现复发 。 患者的MPR（病理反应）率为76% 。 仅1例（1%）出现3级以上不良反应[2] 。
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02
II期对照试验NEOSTAR
在这项研究中 ， 44名可手术的Ⅰ~ⅢA期NSCLC患者术前接受了免疫治疗 ， 其中23名单独使用O药 ， 21名使用纳武单抗（Nivolumab）+CTLA4抑制剂伊匹木单抗（ipilimumab）联合治疗 。
新辅助免疫治疗在全体受试者中可取得25%的MPR率 ， 其中N+I联合免疫新辅助治疗效果更好 ， MPR率可达44% 。 8位患者术后发现“肿瘤”组织中完全没有癌细胞了！也就是出现了“完全病理缓解（pCR）[3] 。
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03
NADIM研究
这是关于O药另一项的研究 ， 研究人员新辅助治疗用药是“O药+化疗“组合疗法 。 46位患者中 ， 86%的可手术ⅢA期非小细胞肺癌患者获得了“主要病理缓解”（MPR） ， 其中71%都是“完全病理缓解”（pCR） 。
这个联合治疗的结果比单独化疗 ， 或单独免疫疗法都要好得多 ， 实现了联合治疗疗效放大的目的 。 这也是为什么目前临床上不推荐Ⅲ期患者单用免疫治疗的原因 。
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以上初步研究数据说明 ， 新辅助免疫疗法是很有前景的 。 理论上 ， 早中期患者通过新辅助免疫治疗减少肿瘤负荷 ， 让手术对瘤体的切除更加全面 ， 尽可能实现术后切缘阴性（无肿瘤细胞） ， 抗癌管家-康爱管家 ， 我们一起抗癌 ， 治愈癌症不是梦 。 降低复发风险 ， 减少后续治疗次数 。 如果后续三期临床试验患者的复发率确有下降趋势 ， 患者生存质量也不受影响 ， 那么新辅助“免疫+化疗”将颠覆目前可手术肺癌患者的治疗方案 。
03
早中期肺癌占比较高 ， 临床治疗前景广阔
根据中国抗癌协会发布的“2019中国癌症患者生存质量白皮书”的相关数据 ， 处于早中期 ， 也就是Ⅱ、Ⅲ期的肿瘤患者占全体受访者的大部分（52.3%） 。 相比而言 ， 晚期（Ⅳ期）患者仅占22.8% 。
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虽然早中期患者是肺癌群体里的重要组成部分 ， 可是他们却不是目前许多新型治疗方案的适应症人群 。
这部分患者的临床预后明显要好于晚期 。 但是 ， 仍有不少患者 ， 尤其是ⅢB期肺癌 ， 由于存在局部进展等情况失去了手术机会 ， 只能坐等疾病进展 。
从治疗角度来看 ， Ⅲ期和Ⅳ期患者的治疗目的是不同的 。 抗癌管家-康爱管家 ， 我们一起抗癌 ， 治愈癌症不是梦 。 IV期肺癌治愈（CR）可能性低 ， 主要是延长生存期和改善生活质量 。 III期肺癌则有较大可能性实现治愈 。
中国科学院大学附属肿瘤医院常务副院长陈明教授就曾提到 ， 国内对肺癌治疗现状存在很大的误区 ， 临床上常常把局部晚期（Ⅲ期肺癌）当成晚期（IV期）肺癌治疗 。
目前 ， 已有部分NSCLCⅢB期觅友接受了新辅助免疫治疗 ， 实现了有效“降期” ， 使他们获得手术机会 ， 从而增加治愈可能 。
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↑部分患者已在临床医生指导下一线使用新辅助免疫治疗
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