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糖尿病患者|中国1.1亿糖尿病患者和超千亿市场，政策如何推动糖尿病管理？( 六 )


医保、医院、个人三方结算方式：
天津糖尿病门特按人头付费结算方式
糖尿病患者|中国1.1亿糖尿病患者和超千亿市场，政策如何推动糖尿病管理？
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资料来源：天津社保局 ， 蛋壳研究院
医保经办机构与签约医院结算： 医保经办机构以年度预算医疗费总额为基础 ， 按月向各签约医院拨付糖尿病门特医保费用 。年底参考实际工作量、参保人员个人负担水平和参保人员满意度等指标完成情况 ， 按照“结余留用、超支不补”的原则进行决算 。
参保人员个人负担费用计算：医保经办机构以参保人员在各签约医院诊治糖尿病门特实际发生的医疗费用为基数（不含参保人员主动要求的服务费用） ， 按照现行政策规定不同险种、不同人群的医保规定支付比例 ， 计算应由参保人员个人负担的医疗费用 。
参保人员与签约医院结算：参保人员发生的糖尿病门特费用 ， 应由个人负担的部分 ， 由参保患者采用个人账户或现金等方式与签约医院结清 。
天津糖尿病门特按人头付费政策演化
糖尿病患者|中国1.1亿糖尿病患者和超千亿市场，政策如何推动糖尿病管理？
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资料来源：天津医保局 ， 蛋壳研究院
不过 ， 以年度预算医疗费总额为基础的支付标准 ， 在执行中存在积极度不高的问题 。2016年9月 ， 天津社保局发布《关于完善糖尿病门诊特定疾病按人头付费结算方法的通知》对结算方式进行修正 。
通知提出 ， 医保将按照医院当 月有效签约服务人数和月均人头付费标准 ， 与试点医疗机构按月据实结算 。而且 ， 糖尿病门特按人头付费医保费用 ，不纳入试点医疗机构年度医保总额预算指标管理 。这进一步打消医院医保控费的顾虑 ， 提高对糖尿病患者管理的积极度 。
物极必反 ， 随后各试点医疗机构野蛮生长 ， 糖尿病管理费用急剧扩大 。2018年5月 ， 天津医保局再次出台《关于进一步完善糖尿病门诊特定疾病按人头付费结算方法的通知》 ， 规范化人头费用和付费结算方式 。
人头费用要求以上一年度全市糖尿病患者门特费用为基数 ， 限定费用在25%——75%之间 。强化监管结算方式 ， 按照实际发生医疗费用和现行医保报销政策计算 ， 定点服务机构的糖尿病人头费用 ， 由患者个人和医保基金共同支付 。
其中 ， 患者个人支付部分 ， 按照其实际发生医疗费用和现行医保报销政策计算 ， 确保改革后患者个人负担不增加、医保待遇水平不降低；患者个人支付与人头费用的差额部分 ， 由医保基金据实支付 ，不占用定点服务机构原有医保预算额度 。
为保障患者合理就医需求 ， 减轻患者垫付资金压力 ， 全面实行糖尿病门特就医刷卡结算 ，取消刷卡结算限额 。对于因故未能及时刷卡结算的 ，可以延迟刷卡报销医疗费用 。
5、未来政策趋势
患者支付意愿不足 ， 是当下糖尿病管理行业面临的最大问题 ， 如何平衡企业、医保、医院、患者等多方的利益关系 ， 是行业健康发展的关键 。
未来行业的政策突破 ， 将很可能继续从支付端切入 。除了国家医保局已经出台的《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》 ， 甚至可能将进一步扩大保障对象的范围和保障力度 。
下一步地方政府也将陆续落实国家医保局的政策 ， 推进高血压、糖尿病等慢病的门诊用药保障 。
医保除了传统支付方式 ， 也在鼓励朝按人头付费、按病种付费等创新支付方向 。庆幸的是 ， 天津一直在这方面尝试 ， 随着经验积累 ， 逐渐成熟后 ， 可能会在全国范围内推广 。
【糖尿病患者|中国1.1亿糖尿病患者和超千亿市场，政策如何推动糖尿病管理？】此外 ， 商业保险也是潜在的支付方之一 ， 尤其是与药企、互联网慢病管理企业、移动监测设备厂商等合作构建糖尿病管理垂直闭环服务体系 ， 可能将是行业重点发展的方向 。


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