莽撞飞龙自食其果，回顾飞龙航空B-3822号机1996.6.21尖子山空难
一个十年没能转正的副驾驶把飞机开上了山
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中国飞龙通用航空公司标志
1996年6月21日 ， 大连周水子国际机场 ， 一架隶属于飞龙专业航空公司的哈尔滨运12-IV型轻型通用运输机（民航注册编号B-3822 ， 1995年1月14日从哈尔滨飞机制造公司出厂 ， 生产序列号001 ， 是第一架生产型运12-IV型机 ， 至事发时机龄一年半 ， 总使用时间441小时又4分钟 ， 998次起降循环）正在进行起飞前准备工作 ， 该机正在执飞的是往返于长海大长山岛机场和周水子机场之间的客运航班 。 当天下午早些时候该机顺利从长海机场飞抵周水子机场 ， 机组3人（机长、副驾驶、安全员）在完成过站手续后接上了7名前往大长山岛旅游的乘客（含1名儿童）和2名长海县民航管理站的工作人员准备返航长海机场 。
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大连周水子机场俯瞰
B-3882号机的当班机长退役空军飞行员出身 ， 1958年7月开飞 ， 至今有38年的“飞龄” ， 1985年8月改装运12 ， 之前先后飞过雅克18教练机、图-2轰炸机、轰5轰炸机、运11和双水獭通用飞机 ， 总飞行时长4982小时又27分钟（可见当时中国飞行员年飞行时数有多少） ， 其中在运12上飞了1563小时 ， 1993年取得右座教员资格 ， 当天他坐在右座 。
当班副驾驶也是退役空军飞行员出身 ， 1965年9月开飞 ， 至今“飞龄”31年 ， 1986年3月改装运12副驾驶 ， 之前先后飞过初教5、初教6教练机 ， 米格-15战斗机 ， 运11和双水獭通用飞机 ， 总飞行时长5342小时又26分钟 ， 其中在运12上飞了812小时又36分钟 ， 当天他坐在左座正驾驶位置在教员的指导下负责操纵飞机（从1986年3月开始飞运12至今10年居然还没能升正驾驶 ， 平均一年飞不到100小时 ， 该副驾驶的飞行技术水平可想而知） 。
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本厂长绘制的飞龙通航B-3822号运-12通用飞机二视图
两名飞行员的飞行执照均在有效期内 ， 身体条件均符合飞行标准 。 飞行前机组没有饮用任何酒精类饮料 ， 判定适合飞行 。
机上的安全员身兼三职：在飞行过程中他是安全员兼空乘 ， 在过站时他是地面机械师负责检查飞机 ， 按照规定像运12-IV这种最大载客量19人的飞机是应该配备1名专职空乘的 ， 但飞龙通航出于成本的考虑没有这么做 。
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飞龙专业航空公司的运-12飞机
在大连完成过站手续后 ， 机长和副驾驶分别打电话给长海县民航管理站询问长海的天气情况 ， 长海方面告诉机组待他们研究后回电 。
随后长海航站站长、调度员、气象人员一起观察了长海机场的天气 ， 测得当时长海机场能见度大于4公里、云高100米 ， 轻雾 。 因此结论本场天气适航 ， 所以回电给周水子机场调度室：“和你们去时差不多” ， 同意飞机返航长海 ， 但要求按照仪表程序飞行 ， 如果在进近时下降到210米还没影看见跑道 ， 就必须返回周水子机场 。
在接到周水子机场调度室转发的长海航站的回电后机组于当天下午16时40分从大连周水子机场起飞 ， 由于两地直线距离并不远 ， 最多不过飞行20分钟的航程 。 起飞后飞机爬升到900米的高度进入航线 ， 飞行了8分钟后机长通过无线电联络长海机场塔台通报飞机预计抵达的时间 。
机长：“长海 ， 3822已经起飞 ， 预计17时07分到达 。 ”
长海塔台：“收到 ， 3822 。 ”
……
继续飞行了8分钟后 ， 16时56分飞机飞抵长山列岛空域 ， 16时56分24秒机长再次联络长海机场塔台 ， 请求下降高度 。
机长：“长海 ， 3822请求下降高度到600（米） 。 ”
长海塔台：“3822 ， 同意下降高度至600 。 ”
机长：“高度600 ， 3822 。 ”
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在长海机场的运-12“獐子岛号”
……
三分钟后的16时59分 ， 机组驾机下降到600米的高度 ， 地面和海平面目视可见 ， 16时59分24秒机长再次联络塔台 。
机长：“长海 ， 3822高度600 ， 跑道基本可见 。 ”
长海塔台：“3822 ， 保持600加入右起落航线四边 。 ”
机长：“这样做反倒复杂 ， 我现在能见地面 ， 我继续下降到300 ， 加入右四边 ， 3822 。 ”
长海塔台：“3822 ， 同意请求 。 下降300加入右四边 。 ”
机长：“明白 ， 3822 。 ”
……
机长：“长海 ， 3822看见大长山岛了（17时01分29秒） 。 ”
长海塔台：“知道了 ， 3822 ， 高度300到右四边回报 。 ”
机长：“300 ， 右四边报 ， 3822 。 ”
……
机长：“长海 ， 3822到右四边 ， 高度300（17时02分29秒） 。 ”
长海塔台：“3822 ， 下降高度至210（米） 。 ”
机长：“明白 ， 3822 。 ”
……
机长：“长海 ， 3822下降到200（17时02分47秒） 。 ”
长海塔台：“3822 ， 看到机场后报 。 ”
机长：“看到机场后报 ， 3822 。 ”
……
长海塔台：“3822 ， 现在看不到机场啊（17时04分12秒）？”
机长：“现在还没看到 。 ”
长海塔台：“3822 ， 五边不要太短了 。 ”
机长：“明白 ， 3822 。 ”
结束通话后仅40多秒 ， 飞机飞入一片云雾后不久就一头撞上了大长山岛三官庙村海拔100.4米的尖子山东坡（坐标为北纬39°16′50″ ， 东经122°38′42″ ， 位于长海机场312°方向、距离3050米） ， 撞击点在海拔95米处 。 飞机从尖子山东坡大约345°向165°方向飞行 ， 撞断一片直径约10~25厘米的松树（一共撞断百余棵） ， 右翼翼尖、左翼翼尖、左翼引擎先后被松树撞断扯离机体（分别从撞断第一棵松树起分别前进30米、46米和48米处时被撞断） ， 最后机头撞在山坡的一块岩石上 ， 飞机左倾90° ， 机体断裂 ， 后半部分搭在树上 ， 前半部分触地 ， 完全丧失修复价值而报废 。 机长和副驾驶当场遇难 ， 安全员和全部9名乘客受伤 ， 其中2人伤势严重 ， 幸亏飞机没有起火爆炸 ， 因此10名生还者最终有时间相互自救后陆续撤离飞机 。 随后被闻讯赶来的三官庙村村民搭救送医 ， 伤者大多是因为没有系安全带导致猛烈撞击后的骨折 ， 其中2人伤势严重 。
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该场事故为一等飞行事故 。
事故的调查由中国民航总局委托民航东北管理局派出调查组于翌日抵达大长山岛开展事故调查 。
现场勘察后发现：飞机机身后半段基本完好 ， 前半部损坏严重 ， 机头几乎撞烂 。 驾驶舱顶部面板 ， 中央操纵台、前部仪表板因撞击严重损坏 ， 仪表数值已毫无参考价值；着陆襟翼已经放出 ， 但已经被打成了数段；机身的水平、垂直尾翼完好 ， 与其连接的操纵机构保持完好；左、右引擎的涡轮叶片没有过热和着火现象；拆下左、右引擎燃油滤、滑油滤和磁性堵塞检查后没有发现异常 ， 说明飞机失事前两台引擎都处在正常工作状态 。
查看维修记录在近一个月以来没有任何故障记录 ， 燃油抽样检验也显示合格 。
该机在起飞前 ， 乘客和行李均经过了安全检查 ， 未发现易燃易爆及其他危险品 ， 飞机不超载 。 根据生还的安全员供述飞机上秩序良好；事故现场目击者向调查组反映：飞机在撞山过程中没有发生爆炸和燃烧 ， 调查组提取了部分飞机残骸送往大连公安局进行技术鉴定 ， 结论是没有发现任何爆炸物残留痕迹 ， 人为和暴力破坏因素导致坠机的可能可以被排除 。
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本厂长绘制的飞龙通航B-3822号运-12通用飞机细节1
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本厂长绘制的飞龙通航B-3822号运-12通用飞机细节2
调查组随后调取了长海航站的天气实况记录：
16时整风向90° ， 风速每秒2米 ， 能见度2.5公里 ， 轻雾 ， 5个碎层云（高）100米 ， 8个层积云（高）900米 ， 场压993百帕 。
17时整风向90° ， 风速每秒4米 ， 能见度4公里 ， 轻雾 ， 6个碎层云（高）100米 ， 8个层积云（高）900米 ， 场压994百帕 。
可见度为600米以下间断可见 。
经过查阅和聆听空地通话记录和录音 ， 调查组排除了航行管制和指挥失误导致飞机失事的可能 。
不过 ， 调查组在走访当地目击者的时候得知：飞机失事现场附近的山头都被云层遮盖 ， 弹道飞机在上空通过时瞬间就进云了 ， 不久就听到碰撞声 。 生还的安全员也向调查组证实：飞机在撞山前“向前看什么也看不到” 。
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本厂长绘制的飞龙通航B-3822号运-12通用飞机细节3
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本厂长绘制的飞龙通航B-3822号运-12通用飞机细节4
再次聆听机组和长海机场塔台的空地通话录音以及调看机组的履历后调查组初步得出了事故的原因 ， 问题还是出在机组本身：
此次飞行机组既没有按照仪表程序飞行 ， 也没有按照目视规定飞行 。 按照当天的天气 ， 机组应该按照仪表进近程序进场 ， 塔台一开始指挥机组保持600米高度加入右起落航线四边的指令是准确的 。 但是机组嫌麻烦 ， 坚持加入长四边 ， 首先违反了仪表进近程序；即便是按照目视规定飞行 ， 机组不应该进云 ， 而当时机组在四转弯过程中恰恰飞进了云中 。 事后测定还原航迹表明 ， B-3822号机在飞四边时由于机组判断失误导致四边飞得过短 ， 导致提前进入四转弯 ， 又无视导航台的无线电方位指示 ， 造成飞机五边航迹偏右达3公里 ， 加之飞行高度过低最终导致撞山 。
调查组还发现：机组在驾机飞入大长山岛空域后按照地标飞行 ， 而最低下降高度确定在500英尺（152.4米） ， 这既不是机场仪表进近规定的最低下降高度（210米） ， 也不是目视盘旋进近规定的最低下降高度（260米） ， 机组报称下降高度到200米 ， 但实际上根据安全员的回忆飞机当时的最低飞行高度已经低于500英尺 ， 舱内已经响起了地形迫近警告 ， 但是两位飞行员依旧不顾警告继续下降高度 。
另外在检查飞机残骸时 ， 调查组发现机组飞行资料不全 ， 此次飞行也没有任务书、没有放行单、没有检查单、没有长海机场和周水子机场近进图和备降机场的资料 。 根据驾驶舱语音记录显示 ， 整个飞行过程中机组一个字都没有念任何检查单 ， 没有做起飞和进近检查 ， 飞行资料没有标准本 ， 有的只是手抄本 。
【莽撞飞龙自食其果，回顾飞龙航空B-3822号机1996.6.21尖子山空难】调查组在长海机场调查时得知在飞机从周水子机场起飞前机组用电话询问过长海的天气情况 ， 长海的回答是“和你去时差不多” ， 机组因此产生麻痹情绪 ， 没有根据海岛天气形势变化快这一特点认真从技术上进行充分的准备 ， 在发现能见度从开始能见转为间断能见时 ， 由于思想准备不足而继续盲目飞行 。
最终调查组得出了B-3822号机尖子山空难的结论：由于机组违反规定 ， 在不具备目视飞行条件的情况下不按照仪表程序飞行 ， 在半能见的天气条件下进近着陆过程中盲目下降高度 ， 造成飞机撞山失事 。
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最后调查组总结出四条事故教训：
1、安全管理薄弱
飞龙专业航空公司现有5种机型 ， 担负的飞行任务复杂 ， 作业点多而分散 ， 还负责哈尔滨飞机制造公司的新机试飞工作 ， 机组常年出差在外 ， 安全管理、教育都只能靠打电话和发文件等方式进行 。 公司只有1名副总经理分管安全和技术工作 ， 但他同时还要兼管部分经营管理 ， 精力不敷分配 ， 导致安全工作很难落实 。
2、公司管理混乱
在这次飞行中 ， 机组中的安全员身兼三职（飞机过站的机械师 ， 飞行时的安全员和空乘） ， 负担过重 ， 责任无法落实 ， 使得9名乘坐人员中只有2名搭乘的民航工作人员系上了安全带（他们估计受过安全教育） ， 全部7名民间乘客都没有系安全带 ， 因此在坠机过程中导致客舱人员全部受伤 ， 而且大部分是骨折 。 另外还发现乘客的客票、飞机舱单等均存在不符合规定的情况 。
3、飞行人员素质不高
飞龙专业航空公司的飞行员大多数来自于空军航校停飞学员 ， 基础差、技术不高 ， 训练缺乏 ， 当时全公司有36架飞机 ， 而飞行员只有64名 ， 一架飞机还分不到2名 ， 根本无法保障训练计划的完成 。 由于训练强度不足 ， 造成部分人员技术素质低下 。 比如这次事故中遇难的副驾驶 ， 飞行时间虽然已经超过5000小时 ， 但当了10年副驾驶一直无法“转正”为机长 。
4、公司的上级主管部门对公司的安全管理不力
飞龙公司从1986年成立至当时十年以来总共发生4次一等飞行事故 ， 报废4架飞机 ， 死亡10人 ， 上级主管部门从未主动采取措施帮助公司总结教训 ， 制定改进措施 。 导致飞龙航空存在极大的安全隐患 。
最后 ， 调查组给出两条安全建议：
1、鉴于飞龙公司的安全状况不佳 ， 飞行员技术水平低下 ， 建议停止该公司执行大连至长海航线的飞行任务 ， 直至其整改出效果为止 。
2、中国航空工业总公司当年所属的7家通用航空公司多数在安全上都发生了问题 ， 建议航空工业总公司成立独立的安全管理机构和技术管理机构统一管理飞行安全和机务维修 ， 与经营完全分开 。
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停在停机坪上的飞龙通航的运-12 ， 动物园园长
B-3822号机性能数据
机型：运-12IV通用飞机
乘员：机组2人+载员19人
长度：14.86米
翼展：17.235米
高度：5.575米
空重：2840千克
最大起飞重量：5000千克
最大商载：1700千克
发动机：两台PT6A-27J型涡桨发动机 ， 单台456千瓦 。
经济巡航飞行速度：250千米每小时
最大航程：1400千米
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