边波大夫说高血压|坚持强化降压和避免降压过度
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坚持强化降压和避免降压过度似乎是两个截然不同的观点 ， 但我都支持 。
强化降压理念是近年国内外各高血压指南的共同观点 。 目前各大指南意见趋同 ， 建议对于非虚弱老年人 ， 降压目标是小于140/90mmHg ， 如果可以耐受 ， 建议进一步降压到小于130/80mmHg 。 建议降压用药 ， 对非虚弱老年人 ， 常规剂量起始 ， 甚至联合用药起始 。 无论降压的用药方法和降压的目标 ， 均体现了强化降压的理念 。
其主要理论依据是：（1）流行病学显示 ， 普通人群的血压从115/75 mmHg开始到175/105mmHg ， 血压每升高20/10 mmHg ， 心、脑血管并发症发生的风险成倍增加 。 特别是在亚洲人群 ， 收缩压每升10mmHg ， 脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53％与31％ 。 （2）以SPRINT研究为代表的临床试验显示对高危患者强化降压优于常规降压 。 （3）以诊室血压轻度小于130/80mmHg ， 对绝大多数患者不至于降压过度 。
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图1：流行病证据
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图2：SPRINT研究
避免降压过度并不是我反对降压的靶目标下降到130/80mmHg或反对从常规剂量起始降压 。 而是强调降压的技巧 。
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图3：2018年中国高血压指南降压药选择流程图
【边波大夫说高血压|坚持强化降压和避免降压过度】从上图我们可以看到2级高血压或高于目标血压超过20/10mmHg ， 应该常规剂量联合降压 。 于是 ， 我们看到了这样的病例：
（1）某女 ， 31岁 ， 主诉头胀并发现高血压1周来诊 ， 诊室血压180/120mmHg 。 依据我们一般经验 ， 3级高血压 ， 多需3个药常规剂量联合 。 厄贝沙坦氢氯噻嗪 162.5mg 每天1次 + 比索洛尔5mg 每天1次 + 硝苯地平控释片 30mg 每天1次 ， 结果仅3天患者就诉头晕乏力 ， 一测血压仅95/67mmHg 。
（2）某男 ， 67岁 ， 平素血压平稳 ， 服用左旋氨氯地平5mg 每天1次 ， 可控制于130/80mmHg左右 。 近1周失眠并血压升高 ， 诊室血压170/110mmHg 。 换方案：左旋氨氯地平5mg 每天1次+ 阿利沙坦 240mg 每天1次 + 呋噻咪 20mg 每天1次 ， 并加用艾司唑仑助眠 。 结果 ， 1周复诊时也是高压不足110mmHg伴乏力 ， 并诉尿量过多 。
（3）某女 ， 70岁 ， 因血压波动大为查继发性高血压原因入院 ， 日常血压150/80mmHg ， 原用药非洛地平5mg 每天1次 。 为规避非洛地平对肾素、醛固酮检测的影响 ， 换用地尔硫卓缓释片 90mg每天2次 + 特拉唑嗪 2mg 每晚1次 。 结果第2天高压不到100mmHg ， 起床就头晕 。
这几例 ， 都是发生在我们身边的真实案例 。 患者血压真实很高 ， 各指南也推荐我们强化降压 ， 医生按流程加大降压药种类和剂量 ， 似乎都很正确 。 但结果却是患者出现了症状性低血压 。 难道是指南错了？
指南当然不会出现这么大的低级错误 。 真正的错误在于我们对于指南“死板”的理解 。 指南中的1级高血压或2级或3级高血压 ， 是一个确诊性的血压 ， 指的是稳态血压 。 即前提是您所面对的患者的诊室血压是他的稳态 ， 而不是偶然的 。 指南从没讨论过个例降压的技巧 。
我们有太多的状况会造成诊室血压的偶然性 ， 比如“白大衣现象”、比如门诊嘈杂的环境、比如近期失眠作息紊乱、比如情绪激动、比如躯体疼痛等等 。 这样的诊室血压很容易高估患者的血压实际水平 。 用高估的血压去套用指南的流程 ， 显然会过多用药 。 这时参考更多的既往血压记录很重要 ， 需要详细的病史和家庭血压测量记录 。
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