川航事件调查报告:英雄机长高空缺氧驾机近20分钟( 二 )
风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压 , 副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位 , 此时右座侧杆出现向前 , 同时自动驾驶仪断开 , 飞机姿态瞬间急剧变化 , 机长立即人工操纵飞机 。
机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩 , 但由于左手操纵侧杆 , 氧气面罩位于身体左后侧 , 且飞机抖动剧烈 , 主要精力用于控制状态 , 使用右手未能成功取出氧气面罩 。从风挡爆裂脱落至飞机落地 , 机长刘传健未佩戴氧气面罩 。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒 。
调查报告显示 , 第二机长梁鹏进入驾驶舱后 , 通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机 。在发现机长没有佩戴氧气面罩后 , 立即进行了提醒;机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息 。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流 , 相互鼓励 , 第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂 , 以缓解寒冷带来的不适 , “事件处置过程中 , 机组表现出了较强的驾驶舱管理能力 。”
2018年5月14日至5月15日 , 刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查 , 机长和副驾驶的听力有下降 , 第二机长未见明显异常 。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋(高空气压伤)” 。落地以后 , 机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状 , 第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点 , 这些可能是高空减压病的症状 。机组3人经过20余次高压氧舱治疗 , 症状明显改善 , 恢复良好 。
事件原因调查结论:飞机右风挡封严可能破损
民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论 , 本次事件的最大可能原因是:B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损 , 风挡内部存在空腔 , 外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘 。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低 , 在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电 。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂 。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落 。
调查显示 , B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件 , 制造和安装方面无异常记录 , 无异常维护记录 , 无异常维护历史 , 当天没有故障保留 , 飞行前检查期间没有损坏报告 。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性 。
【川航事件调查报告:英雄机长高空缺氧驾机近20分钟】 事件报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议 , 包括建议空客基于川航“5·14”事件和历史类似事件建立失效模式 , 评估并改进风挡设计、选材和制造工艺 , 防止水汽侵入和存留在电加温系统 , 降低电弧产生的可能性 , 避免双层结构玻璃破裂;研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制 , 确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等 。
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