高空减压病 川航事件调查报告:英雄机长高空缺氧驾机近20分钟( 二 )


事件原因调查结论:飞机右风挡封严可能破损
民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论,本次事件的最大可能原因是:B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘 。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电 。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂 。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落 。
调查显示,B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件,制造和安装方面无异常记录,无异常维护记录,无异常维护历史,当天没有故障保留,飞行前检查期间没有损坏报告 。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性 。
事件报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议,包括建议空客基于川航“5·14”事件和历史类似事件建立失效模式,评估并改进风挡设计、选材和制造工艺,防止水汽侵入和存留在电加温系统,降低电弧产生的可能性,避免双层结构玻璃破裂;研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制,确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等 。


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