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江西医保要有大调整！明年1月1日正式实施

为加快推进我省医疗保险制度公平可持续发展 ， 更好地保障参保人员的基本医疗保险待遇 ， 近日 ， 江西出台了《关于推进医疗保险基金市级统收统支工作意见》（以下简称《意见》） 。
江西医保要有大调整！明年1月1日正式实施
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《意见》指出 ， 2021年1月1日起 ， 全省设区市范围内实行职工医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、生育保险）和城乡居民医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险）基金市级统收统支 ， 基金由设区市统一核算和管理 。 建立“覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”的医疗保险市级统筹制度 。
《意见》明确4条主要内容：
（一）基金统收 。
1.城乡居民医疗保险费、机关事业单位职工医疗保险费：由设区市、县（市、区）税务部门根据属地管理原则负责征收 ， 预算级次设置为“市级” ， 属地入库 。
2.企业职工医疗保险费：设区市、县（市、区）经办机构设立基金收入户 ， 根据属地原则和社保统征管理相关规定将基金收入缴入同级基金收入户 。
3.财政补助资金：各级财政对城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险的参保补助办法和负担比例 ， 仍按现行规定执行 。
（二）基金统支 。
实行医疗保险基金总额预算管理 ， 采取“按月拨付、按年结算”的办法 。
（三）合理分担医疗保险基金缺口 。
设区市要强化基金预算管理 ， 建立设区市、县（市、区）分级负责、各尽其职、风险共担的收支管理和缺口分担机制 。
（四）确认基金结余 。
设区市政府对所辖县（市、区）基金财政专户结余（含定期存款）、基金收入户结余、大病保险费的历年结余进行审计确认后 ， 由县（市、区）在2020年12月31日前将历年基金结余全部转入市级财政专户 。
《意见》提出5项保障措施：
（一）实现政策待遇水平统一 。 在设区市内统一医疗保险参保范围、参保对象、筹资标准 ， 统一保障待遇水平等 。
（二）实现两定协议管理统一 。 设区市统一确定定点医药机构 ， 执行统一的定点资格准入、退出和服务协议管理标准等 。
（三）实现一体化管理服务 。 建立管理服务一体化的设区市、县（市、区）两级分工协作的管理服务体制等 。
（四）实现基金管理统一 。 设区市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则 ， 统一编制医疗保险基金预决算 ， 严格执行医疗保险基金预算 。
（五）实现信息系统统一 。 省级建立完善涵盖参保登记、基金征缴、医疗保险待遇支付、基金结算、智能监控等内容在内的医疗保障信息平台等 。
文件原文
江西省人民政府办公厅转发省医保局等部门关于推进医疗保险基金市级统收统支工作意见的通知
赣府厅字〔2020〕38号
各市、县（区）人民政府 ， 省政府各部门：
【江西医保要有大调整！明年1月1日正式实施】省医保局、省财政厅、省税务局、人行南昌中心支行《关于推进医疗保险基金市级统收统支工作意见》已经省政府同意 ， 现转发给你们 ， 请认真贯彻执行 。
2020年5月15日
关于推进医疗保险基金市级统收统支工作意见
省医保局省财政厅省税务局人行南昌中心支行
为加快推进我省医疗保险制度公平可持续发展 ， 切实提高医疗保险基金的使用效率和抗风险能力 ， 充分发挥医疗保险大数法则效应 ， 更好地保障参保人员的基本医疗保险待遇 ， 根据中央有关文件要求 ， 结合我省实际 ， 现就全面实行医疗保险基金市级统收统支工作提出以下意见 。
一、指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导 ， 深入贯彻习近平总书记视察江西重要讲话精神 ， 认真落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求 ， 推进医疗保障重点领域的改革突破 ， 以更好地保障参保对象合法权益为出发点 ， 以促进医疗保险制度更加公平、更加可持续为落脚点 ， 强化医疗保险基金管理 ， 提高医疗保险基金的使用效率和抗风险能力 ， 逐步建立规范、高效的医疗保险基金市级统收统支管理体系 ， 为建立医疗保险省级统筹制度奠定坚实基础 。
二、目标任务
2021年1月1日起 ， 在全省设区市范围内实行职工医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、生育保险）和城乡居民医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险）基金市级统收统支 ， 基金由设区市统一核算和管理 。 建立“覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”的医疗保险市级统筹制度 。 条件具备的设区市在全面实施基本医疗保险市级统筹的基础上 ， 可探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理 。
三、主要内容
（一）基金统收 。
1.城乡居民医疗保险费、机关事业单位职工医疗保险费：由设区市、县（市、区）税务部门根据属地管理原则负责征收 ， 预算级次设置为“市级” ， 属地入库 。 由设区市、县（市、区）医疗保险经办机构（以下简称经办机构）、税务部门对入库收入进行核对后按有关规定向同级财政部门提出基金收入划转申请 ， 财政部门按有关规定将基金收入从国库划入设区市社保基金财政专户（以下简称市级财政专户） 。
2.企业职工医疗保险费：设区市、县（市、区）经办机构设立基金收入户 ， 根据属地原则和社保统征管理相关规定将基金收入缴入同级基金收入户 。 县（市、区）经办机构应在每月最后2个工作日前将基金收入划入设区市基金收入户 ， 设区市经办机构核对无误后在最后1个工作日全部划入市级财政专户 。
3.财政补助资金：各级财政对城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险的参保补助办法和负担比例 ， 仍按现行规定执行 。 中央和省级财政负担的城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险补助资金 ， 直接分配下达至设区市；设区市财政部门应按规定将上级财政补助资金和市级财政应负担资金及时拨入市级财政专户；县（市、区）财政应负担的城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险补助资金 ， 由县（市、区）医保局按规定向同级财政部门提出申请 ， 县（市、区）财政部门按规定将资金拨入市级财政专户 。
（二）基金统支 。
实行医疗保险基金总额预算管理 ， 采取“按月拨付、按年结算”的办法 。
1.设区市、县（市、区）经办机构设立基金支出户 ， 主要用于医疗保险待遇支付 。 设区市财政部门应根据同级经办机构申请 ， 按各地上年基金支出月均数额预拨周转金 ， 并在当年基金支出预算额度内按月拨付基金 ， 资金从市级财政专户直接拨至设区市和县（市、区）基金支出户 。
2.设区市经办机构要建立健全科学合理的费用结算制度 ， 制定统一的费用结算办法 。 各级经办机构要按规定每月与定点医药机构进行费用结算 ， 原则上应于年度终了后3个月内完成年终结算 。
3.建立设区市、县（市、区）两级基金单独建账和月报制度 。 年度终了后3个月内 ， 设区市经办机构应审核汇总全市上年度医疗保险基金支出情况 ， 及时与设区市财政部门进行基金年终结算 。
（三）合理分担医疗保险基金缺口 。
设区市要强化基金预算管理 ， 建立设区市、县（市、区）分级负责、各尽其职、风险共担的收支管理和缺口分担机制 。 当年基金预算内形成的收支缺口 ， 由市级医疗保险统筹基金结余承担；未完成基金收入预算的 ， 由同级政府安排资金补足 。 对违规支出由同级政府全额追回 ， 并依法追究相关单位和人员责任 。 基金统收统支前产生的基金缺口的弥补办法 ， 由设区市研究制定 。
（四）确认基金结余 。
设区市政府对所辖县（市、区）基金财政专户结余（含定期存款）、基金收入户结余、大病保险费的历年结余进行审计确认后 ， 由县（市、区）在2020年12月31日前将历年基金结余全部转入市级财政专户 。 对县（市、区）历年欠缴的医疗保险费和财政历年应负担但尚未划入县（市、区）基金财政专户的资金 ， 原则上应在2020年11月底前划入县（市、区）基金财政专户 。 县（市、区）基金财政专户中尚未到期的定期存款 ， 应由县（市、区）财政部门书面向设区市财政部门报告 ， 协议期满后要按期及时收回本息 ， 并于5个工作日内将本息全额转入市级财政专户 。
四、保障措施
（一）实现政策待遇水平统一 。 实施全民参保登记计划 ， 按照平稳有序的原则 ， 在设区市内统一医疗保险参保范围、参保对象、筹资标准 ， 统一保障待遇水平 ， 统筹考虑设区市之间的政策待遇平衡 ， 增强制度公平性和协调性 。
（二）实现两定协议管理统一 。 设区市统一确定定点医药机构 ， 执行统一的定点资格准入、退出和服务协议管理标准 ， 促进医药卫生资源互补共享 ， 推动定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务 。
（三）实现一体化管理服务 。 按照“基金上收 ， 服务下沉”的要求 ， 建立管理服务一体化的设区市、县（市、区）两级分工协作的管理服务体制 ， 合理划分两级医疗保障部门的职责 ， 统一规范统筹区内医疗保险管理服务 。
（四）实现基金管理统一 。 医疗保险基金实行市级统收统支 。 设区市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则 ， 统一编制医疗保险基金预决算 ， 严格执行医疗保险基金预算 。 基金预算原则上不作调整 ， 遇特殊情况确需调整的 ， 应按预算调整程序报批后执行 。
（五）实现信息系统统一 。 按照国家医保局的统一部署 ， 省级建立完善涵盖参保登记、基金征缴、医疗保险待遇支付、基金结算、智能监控等内容在内的医疗保障信息平台 ， 推进统筹区内统一联网、直接结算 ， 确保数据可交换、可监控 ， 支持基金市级统收统支的各项经办服务管理工作 ， 实现业务财务一体化 。
五、工作要求
（一）加强组织协调 。 实行医疗保险基金市级统收统支是医疗保障制度建设的重要内容 ， 关系到医疗保险制度的公平可持续发展 。 设区市医保局要切实加强组织协调 ， 明确任务和进度安排 ， 统筹谋划 ， 全力推进 ， 牵头会同相关部门研究制定医疗保险基金市级统收统支实施方案 ， 报设区市人民政府同意后稳妥实施 ， 确保参保缴费和待遇支付不受影响 。 实施方案应向省医保局、省财政厅报备 。
（二）强化责任分工 。 各相关部门必须统一思想 ， 提高认识 ， 各司其职 ， 密切配合 ， 加大工作力度 ， 稳妥推进医疗保险基金市级统收统支工作 。
省医保局、省财政厅、省税务局、人行南昌中心支行负责确定目标任务、统收统支路径、责任分工 ， 加强工作指导 。
设区市医疗保障部门牵头负责本行政区域内医疗保险基金市级统收统支相关工作的组织实施 ， 督导所辖县（市、区）落实责任 ， 按期完成；负责制定全市统一的定点医药机构服务协议管理办法 ， 指导所辖县（市、区）做好定点医药机构的协议管理工作；负责制定全市医疗保险基金安全运行及基金监管工作方案 ， 配合财政部门做好医疗保险基金预决算编制相关工作；加强对县（市、区）经办业务的指导和监督 ， 提升经办服务水平 。 县（市、区）医疗保障部门牵头负责按统一的进度安排推进实施到位 ， 负责做好具体管理服务工作 。
设区市、县（市、区）财政部门负责按规定落实财政应负担资金并按规定拨付到位 ， 以统筹区为单位加强医疗保险基金预算管理 ， 与有关部门共同做好基金监管工作 ， 确保基金安全完整 。
设区市、县（市、区）税务部门负责按属地原则按规定将医疗保险费征收到位 ， 实现属地缴库 ， 配合编制医疗保险基金年度预算收支草案 。
人民银行南昌中心支行和各市中心支行国库部门负责医疗保险费的收纳入库 ， 并根据同级财政部门出具的电子划款指令或纸质划款凭证将医疗保险基金划入市级财政专户 。
各级医疗保障部门、财政部门、税务部门、人民银行国库(含商业银行代理支库) ， 按各自职责 ， 比照社会保险费对账要求开展医疗保险费的对账工作 。
（三）加强经办能力建设 。 各地要加强经办服务能力建设 ， 确保必要的专业人员队伍和工作经费 ， 可通过政府购买服务的方式进一步充实经办力量 ， 提高服务水平 。
（四）加强宣传引导 。 医疗保险基金市级统收统支工作是一项重大的民生工程 ， 各地要注重宣传医疗保险基金市级统收统支管理可以提高医疗保险基金的使用效率 ， 增强基金抗风险能力 ， 更宏观地调控基金收支余缺 ， 更有力地保障参保人员的合法权益 ， 为基金市级统收统支的平稳实施营造良好的舆论氛围 。 各设区市要及时总结和宣传推广好的经验做法 ， 引导医疗保险基金市级统收统支工作顺利推进 。
（五）加强督促考核 。 设区市医疗保障部门要会同财政部门建立健全基金管理考核和激励机制 ， 加强基金收支结余情况监测分析 ， 督促指导县（市、区）加强参保管理和基金征缴工作 ， 稳步推进全民参保计划和征管职责划转工作 ， 实现医疗保险基金稳定可持续发展 ， 并于2021年1月31日前将本市医疗保险基金市级统收统支工作进展情况报送省医保局和省财政厅 。 省医保局将设区市医疗保险基金市级统收统支工作情况纳入全省医疗保障整体工作绩效评价体系予以考核 ， 考评结果作为中央医疗保障服务能力提升补助资金分配的一个重要因素予以考虑 。


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