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「病例分享」以头晕为首发症状，竟查出肺癌

「病例分享」以头晕为首发症状，竟查出肺癌
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李佳容 ， 廖宇 ， 李建伟 ， 等．以头晕为首发症状的肺癌一例报道并文献复习［J］．中国全科医学 ， 2020．［Epubaheadofprint］．［www.chinagp.net］
前言：
头晕是门诊就诊的常见未分化疾病之一 ， 但其病因复杂多样 ， 诊治难度高 。 目前以头晕为首发症状的小细胞肺癌患者极其少见 ， 专科医师易关注头晕症状 ， 而忽视重要的异常实验室检查 ， 导致无典型症状的肺癌患者漏诊 。 本文报道了1例2019-09-25因头晕在湘潭市中心医院全科住院最终确诊为肺癌的患者 ， 并对诊治过程进行了回顾性分析 ， 总结出当头晕患者出现治疗效果不佳且合并异常的实验室检查—低钠血症时 ， 需警惕以抗利尿激素分泌异常综合征为临床表现的小细胞肺癌 ， 以期更多的非典型肺癌患者得到早期诊断及治疗 ， 避免出现疾病的漏诊及误诊 ， 从而改善肺癌患者的预后
1病例简介
患者 ， 女性 ， 64岁 ， 主诉因“头晕1月余”于2019-09-25就诊于湘潭市中心医院 。
现病史：患者1个月前受凉后出现持续性头晕不适 ， 主要为头部昏昏沉沉感 ， 改变体位时明显 ， 伴有恶心、干呕 ， 无咳嗽、咳痰、畏寒、发热、消瘦等不适 ， 自行服用“感冒药物”后 ， 未见明显好转 ， 2019-09-03入住本院神经内科 ， 完善颅脑CT、前庭功能检查未见明显异常 ， 电解质：血钾3.48mmol/L、血钠122.1mmol/L、血氯84.7mmol/L ， 考虑慢性脑缺血 ， 予改善循环、保护神经元、维持电解质平衡等治疗后未见明显好转 ， 出院后前往湘潭市中医院就诊 ， 考虑颈椎病 ， 电解质：血钾3.60mmol/L ， 血钠123.8mmol/L ， 血氯92.9mmol/L ， 予相关治疗后仍有头晕、干呕等症状 。
2019-09-25门诊以“头晕查因”收住本科 。 既往高血压病史10余年 ， 目前服用硝苯地平缓释片20mg ， 2次/d控制血压 ， 未监测血压 ， 有腰椎间盘突出症及梅尼埃病病史 。 个人史：无吸烟及服用利尿剂药物史 。
入院查体：
体温36.5℃ ， 心率88次/min ， 呼吸频率20次/min ， 血压127/60mmHg（1mmHg＝0.133kPa） ， 左侧锁骨上可触及一肿大淋巴结 ， 形态规则 ， 质软 ， 活动度可 ， 无压痛 ， 心肺腹查体未见明显异常 ， 四肢肌力、肌张力可 ， 病理征阴性 。
2019年6月曾外院体检查胸部X线片未见明显异常 。 入院后查白细胞计数（WBC）6.27×109/L ， 中性粒细胞分数0.85 ， 血红蛋白（Hb）129g/L ， 血小板计数（PLT）161×109/L；随机血糖10.09mmol/L；电解质：血钠122.6mmol/L ， 血氯84.3mmol/L ， 血钾2.83mmol/L；甲状腺功能三项：促甲状腺激素（TSH）6.03μU/ml ， 游离甲状腺素（FT4）18.66pmol/L ， 游离三碘甲腺原氨酸（FT3）4.73pmol/L；血脂：三酰甘油4.31mmol/L ， 高密度脂蛋白0.79mmol/L；肝肾功能、C反应蛋白、凝血常规、血浆D-二聚体、糖化血红蛋白、尿常规未见异常 。 心电图：T波改变 。
患者头晕多次入院 ， 考虑“慢性脑缺血、颈椎病” ， 予改善循环等治疗后未见好转 ， 住院期间完善电解质多次提示低钠低氯 ， 但未引起重视 ， 从低钠血症入手 ， 需考虑抗利尿激素分泌不适当综合征、皮质功能不全、腺垂体功能减退等可能 ， 进一步完善相关检查 ， 皮质醇、促肾上腺皮质激素节律正常；24h尿电解质：尿钠326.8mmol/24h ， 尿氯400.4mmol/24h ， 尿钾59.75mmol/24h ， 尿钙15.20mmol/24h ， 同步血电解质：血钠128.3mmol/L ， 血氯88.9mmol/L ， 血钾3.52mmol/L ， 血钙2.33mmol/L；胸部+全腹部增强CT：左下肺癌病左肺门淋巴结转移、纵膈淋巴结转移可能性大 ， 左下肺少许炎症 ， 脂肪肝 ， 胆囊结石 ， 盆腔、下腹CT未见明显异常（见图1） 。
呼吸道肿瘤标志物：神经元特异性烯纯化酶30.89μg/L ， 胃泌素释放前体902.3ng/L 。 支气管镜：左背支开口新生物完全阻塞 。 支气管镜活检：左背支开口新生物考虑肺小细胞癌 ， 免疫组织化学（IHC）：Ki-67（约80%） ， CgA（+） ， CK-pan（-） ， LCA（-） ， TIF-1（弱+） ， NSE（+） ， Syn（+） ， CK（-） ， NapsinA（-） ， CD56（+）（见图2） 。 左侧锁骨上淋巴结活检：符合肺小细胞癌转移 ， IHC：CK-pan（+） ， EMA（+） ， Syn（+） ， CD56（+） ， CgA（+） ， Ki-67（约70%+） ， NSE（+） ， LCA（+） ， CD20（-） ， CD3（-）（见图3） 。
颅脑增强磁共振成像（MRI）：脑白质变性 ， 合并多发腔隙性脑梗死；全身骨显像：颅骨放射性分别呈帽状改变 ， 考虑骨质疏松 ， 第5腰椎异常放射性分别 ， 考虑退行性改变可能性大 。 患者老年女性 ， 头晕入院 ， 电解质提示低钠低氯 ， 肺部CT提示左下肺癌病左肺门淋巴结转移、纵膈淋巴结转移可能性大 ， 支气管镜及淋巴结活检：小细胞肺癌 ， 故患者原发性支气管肺癌、左下肺、中央型、T1cN3M0Ⅲ期 ， 小细胞肺癌 ， 抗利尿激素分泌不适当综合征诊断明确 ， 于2019-09-29转入肿瘤科 ， 行EP化疗（依托泊苷140mg ， d1~3+顺泊55mg ， d1~2）、维持电解质平衡、限水、托伐布坦等治疗 ， 2019-10-15转入放疗科行根治性调强放疗 ， 2019-10-29行第2周期EP方案化疗 ， 患者头晕好转 ， 复查电解质正常 ， 2019-11-16复查胸部增强CT：左下肺癌并左肺门、淋巴结转移较前好转（见图4） 。
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2、小结
（1）低钠血症的症状主要是神经症状 ， 可表现为恶心、呕吐、头痛、精神状态改变、癫痫发作 ， 甚至昏迷、呼吸骤停 。 该患者因头晕先后就诊于神经内科、中西医结合科 ， 专科由于分科精细 ， 专注于头晕症状 ， 容易忽视异常实验室检查—低钠血症 ， 从而出现漏诊及误诊 ， 导致医疗资源的浪费及诊治时间的延长 。
（2）该患者多次住院 ， 住院期间多次查电解质示低钠血症 ， 故本科从低钠血症入手分析患者的病因 。 低钠血症分为低血容量性、正常血容量性、高血容量性 ， 该患者为正常血容量性低钠血症 ， 其最常见的病因为抗利尿激素分泌不适当综合征、恶性肿瘤、肺部疾病、中枢神经系统疾病、药物、糖皮质激素缺乏、腺垂体功能减退、甲状腺功能减退等 ， 根据患者的病史 ， 进一步完善肺部+腹部增强CT、皮质醇、促肾上腺皮质激素、尿电解质等检查 ， 结合病史、临床及实验室检查排除了药物、糖皮质激素缺乏、腺垂体功能减退、甲状腺功能减退导致的低钠血症 。
（3）结合患者未服用利尿剂 ， 抗利尿激素分泌异常综合征诊断明确 ， 基本明确低钠血症为小细胞肺癌导致的抗利尿激素分泌不适当综合征 。 低钠血症是恶性肿瘤预后不良的指标之一 ， 会增加其死亡率、住院时间、医疗成本 。 该患者反复低钠血症 ， 也预示其肺癌预后不佳 。
（4）肺癌的常见临床表现为呼吸道症状如咳嗽、咳痰、痰血、咯血、喘鸣、发热、胸痛等 ， 少见的有远处转移表现如头痛、骨痛、腹痛 ， 肺外表现如高钙血症、抗利尿激素分泌异常综合征、异位库欣综合征、副肿瘤性神经综合征、血液系统、皮肤表现等 。 该患者无咳嗽、咳痰、胸痛等不适 ， 以头晕为首发症状 ， 住院期间电解质多次为低钠低氯血症 ， 但专科医生未予重视低钠血症的病因 ， 忽视重要的实验室检查 ， 导致肺癌漏诊 ， 导致医疗资源浪费及诊治时间延长 。
（5）小细胞肺癌是一种侵袭性强的神经内分泌肿瘤 ， 具有倍增时间短、高增长率和早期易广泛转移的特点 ， 早期常无典型的呼吸道症状 ， 可以非典型的症状—副肿瘤综合征如抗利尿激素分泌异常综合征为表现特征 ， 这需要将可能出现的早期症状与异常的实验室检查联系起来 ， 识别可能存在的副肿瘤综合征 ， 早期发现无症状的小细胞肺癌 ， 提高肺癌患者的生存率 。
【「病例分享」以头晕为首发症状，竟查出肺癌】综上所述 ， 头晕是一种常见的未分化疾病 ， 临床表现复杂 ， 且小细胞肺癌早期症状不典型 ， 随着亚专科的进一步发展 ， 专科医师容易忽视重要的异常实验室检查 ， 导致疾病的漏诊及误诊 。 作为一名全科医生应具备整体观、综合观的诊疗思维 ， 充分认识到当出现头晕症状不能缓解或合并异常实验室检查 ， 需排除全身性疾病如小细胞肺癌等可能 ， 以期更多的非典型肺癌患者得到早期确诊及治疗 ， 提高肺癌的5年生存率 。


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