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颅内动脉瘤的手术应该如何选择？

【颅内动脉瘤的手术应该如何选择？】大李在一次体检中发现颅内动脉瘤 ， 经过破裂风险分析和医生的诊断 ， 考虑是破裂风险较高 ， 同时考虑自身年龄正值中年 。 医生的建议是积极手术 ， 而大李因为与医疗圈有些有些交集 ， 也看到好多因动脉瘤破裂而发生一些人间悲剧 ， 让人不禁有些担心和后怕 ， 最后决定长痛不如短痛 ， 确定接受医生的手术建议 ， 对于手术方式大李应该如何选择呢？
?一、处理动脉瘤可靠的手术方式有哪些呢？对于颅内动脉瘤手术目前主要有两种方法 ， 第一种方式是开颅手术 ， 从动脉瘤外部到达病变 ， 最后夹闭瘤颈 ， 将动脉瘤隔离在正常血管之外；第二种方式是血管内治疗（介入治疗） ， 最通用的方式是针对窄颈动脉瘤的固体弹簧圈栓塞（GDC栓塞） ， 通过股动脉穿刺插管直达动脉瘤内部 ， 然后引导弹簧圈填塞到动脉瘤内部 ， 直至完全填满 ， 并将动脉瘤与正常血管完全隔离 ， 达到防止出血的目的 。 对宽颈动脉瘤可用支架或球囊辅助、密网支架等术式 ， 早期支架主要起“脚手架”作用 ， 将弹簧圈拦住防止脱入载瘤动脉；而后期支架的血流导向作用慢慢突显 。
1、介入治疗如何做？
动脉瘤介入手术示意图
2、开颅手术如何做？
颅内动脉瘤的手术应该如何选择？
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动脉瘤开颅手术示意图
颅内动脉瘤的两种手术方式（开颅或介入栓塞） ， 其中开颅手术创伤较大 ， 并发症较高 ， 但复发率较低；而介入方式属微创手术 ， 并发症较低 ， 但复发率相对较高 。 2016年ISAT研究结果显示术后1年 ， 介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组 ， 主要原因是介入组操作相关并发症较低（开颅组19% ， 介入组8%）；介入治疗的复发率较开颅夹闭高 ， 当然有些并发症发生与医生操作相关 ， 但随着技术的进步 ， 其安全性和有效性逐步提高 。
其实两种手术方式 ， 各有利弊 ， 各有千秋 ， 具体选择根据患者具体病情与术者经验而定 ， 其中家属的意见也很重要 。 目前医疗界有一种共识 ， 就是对动脉瘤患者必需要交待存在这两种手术方式 ， 对于从技术上既可行开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者 ， 推荐行介入治疗 。 面对少数复杂情况 ， 可以采用复合手术 ， 结合两种手术的优势 ， 保证手术更安全 。
颅内动脉瘤的手术应该如何选择？
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颅内动脉瘤的手术方式
二、动脉瘤手术的风险有哪些？疾病自身有风险 ， 手术也有风险 ， 因此积极治疗需谨慎 。 选择的关键是把握好手术干预风险与疾病自然风险的平衡 ， 两权相较取其轻 。
介入和开颅两种手术 ， 均存在一定风险 。 第一位风险 ， 也是最重要的 ， 术中破裂出血或术后出血 ， 在手术过程中 ， 操作会对动脉瘤壁形成机械性的直接或间接刺激 ， 可能会撕破这个破口 ， 出现严重后果；第二位风险 ， 就是出现脑血管痉挛或脑缺血/脑梗塞 ， 血管内或血管外操作均可引起血管痉挛 ， 甚至完全闭塞 ， 引起严重功能障碍；第三位风险 ， 是动脉瘤复发 ， 瘤颈残留或不完全栓塞 ， 最终在一定压力作用下形成复发 ， 部分复发可能会再出血 ， 但多数情况下及时发现后行补充治疗 ， 可以达到治愈的目的 。 其它风险还有金属弹簧圈不稳定逃逸、载瘤动脉狭窄或闭塞、穿刺部位血肿、造影剂脑病等 。 这些风险大多较小 ， 发生严重的残疾性并发症（如偏瘫）的几率更小 ， 有经验的外科医生手术风险约为3%-5% 。
对于大李来讲 ， 未破裂颅内动脉瘤的手术选择应该比较慎重 ， 除了了解手术方式本身的优劣外（手术风险） ， 还应权衡多方面因素 ， 主要包括：身体状态（基础疾病）、预期寿命 ， 自然破裂风险等 。 最后具体选择根据患者具体病情与术者经验而定 。 但既然手术无法避免 ， 同时手术风险也没法完全避免 ， 我们能做的就是尽可能地减少这种手术本身的风险 。 既来之 ， 则安之！
颅内动脉瘤的手术应该如何选择？
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选择就是平衡
三、目前动脉瘤手术的发展趋势？手术治疗是医学中进展最为迅速的 ， 其中以神经介入发展更快 ， 主要因为广疾病谱和新介入器械的发明 。 我们可以从美国动脉瘤外科治疗与血管内治疗近二十年（1993-2015）的统计中看出一些问题 。
美国从1993年到2015年 ， 破裂和未破裂动脉瘤的血管内介入治疗总量显著增加 ， 而破裂动脉瘤的夹闭病例量减少 ， 未破裂动脉瘤的夹闭病例总量略有增加 。 血管内治疗在2002–2004年间增长了三倍 ， 并持续增长 。 未破裂颅内动脉瘤的诊断中 ， 年入院人数增加了近5倍 ， 而破裂颅内动脉瘤（SAH）患者总量增加不到50％ ， 诊断为动脉瘤（未破裂或破裂）的入院患者总体有26.5％–38.7％得到治疗,血管内治疗治疗未破裂动脉瘤和破裂动脉瘤分别在2004年和2006年开始占据主导 。 相比之下 ， 自1998年以来 ， 未破裂动脉瘤治疗后的正常出院率基本保持不变 ， 但夹闭治疗正常出院率较血管内介入治疗低 。
大李是一个唯物主义者 ， 他相信现代科技 。 对于发展趋势 ， 大李更为相信 。 整体来说 ， 目前颅内动脉瘤的两种手术方式均是有效的治疗 ， 但由于神经介入发展更快 ， 而选择血管内介入治疗的更多；最后选择还需要考虑具体的病情及实际的医疗条件 。
四、如何保证手术更加安全？选择能更优吗？每一例患者都是独具个性的 ， 因此每一次选择都是个性化的治疗 。 事关患者安全的手术当然也是至关重要的 。 对于手术风险 ， 我们能预估吗？
体外模拟是一条道路 。 通过体外模型 ， 目前通过3D打印技术 ， 可以按真实的比例与形态打印出动脉瘤 ， 并在此基础上按照术前计划模拟一遍 ， 如彩排、演习或预演 。 通过这种体外模拟可以熟悉操作 ， 同时发现问题并在实际操作中避免这些问题的出现 ， 从而追求最大程度的手术有效性与安全性 。
颅内动脉瘤的手术应该如何选择？
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模拟实验
血流动力学分析是另外一条道路 。 动脉瘤手术不仅仅是一个解剖修复的问题 ， 更是一个动力学机制纠正过程 。 通过计算机血流动力学分析 ， 有助于分析手术中的关键点 ， 比较多种不同方案并找出最优 ， 为有效性和安全性找到一个最佳平衡 。 比如密网支架治疗动脉瘤 ， 是否需要辅助弹簧圈栓塞 ， 动脉瘤复发后更好的治疗是什么 ， CFD可以帮助我们做出正确判断 。
基于更多医生经验的人工智能算法与选择 ， 可以保证手术更好的安全性 。 我们能否从成千上万的以往病例中得出一些经验 ， 用于指导我们下一步临床？其实目前临床我们做的正是这样 ， 但普适性原则应用到个体存在一道鸿沟 ， 对于个性化的病例我们依赖更多的是医生经验 。 而基于大数据的选择可能是一条好的道路 ， 基于广泛病例的智能微导管塑形技术就是一个成功的应用例子 。
未来对于手术方案的选择 ， 甚至介入治疗策略、弹簧圈的选择都可能是基于大数据的、更智能化的方法 。
大李作为一个现实主义者和理想主义的混合体 ， 对于现实要脚踏实地 ， 对未来也充满期待 。
—THEEND—


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