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读图丨高钙血症，心电图有迹可循

血清钙的浓度超过2.75mmol/L ， 即为高钙血症；血清钙水平≥3.75mmol/L时 ， 称为高钙危象 ， 需要紧急处理 。 高钙血症常见于甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、多发性骨髓瘤、肾上腺皮质功能亢进及肢端肥大症等 。 高钙血症的心电图主要表现为ST段缩短或消失、突然上升的T波、QT间期缩短等 。 认识这种心电图特征 ， 有助于高钙血症的诊断和治疗 。
一
病例资料
病例1
病史：患儿 ， 男 ， 9岁 ， 因双膝关节和腰部疼痛3个月伴双下肢无力入院 。 3个月前 ， 患儿意外摔倒 ， 臀部着地 ， 自觉腰痛不能站立 ， 继之出现双膝关节疼痛 ， 时感腰背僵硬 ， 活动受限；关节呈阵发性、游走性疼痛 ， 不伴发热、红肿及皮疹 。
在当地医院拍骨X线片未见异常 ， 以消炎药口服无效 ， 症状逐渐加重 ， 以致双下肢无力不能行走 。 近一周患儿左上肢不能伸直 ， 双上眼眶疼痛 ， 以骨质疏松原因待查收入院 。
查体：体温36.5°C ， 脉搏88次/分 ， 身高139cm ， 体重21kg ， 神清 ， 精神反应正常 ， 发育中度 ， 消瘦 ， 慢性病容 ， 抱入病房 ， 被动体位 ， 查体合作 。
实验室检查：血、尿、便常规无异常 ， 血沉72mm/h ， 血电解质及肝肾功能正常；血钙11.6mmol/L ， 血磷0.9~1.3mmol/L ， 碱性磷酸酶（ALP）161~193U/L ， 血镁0.82mmol/L 。 甲状旁腺素5.4pg/ml ， 降钙素5.9pg/ml 。 甲状腺功能五项：促甲状腺激素7.8U/L ， 余四项正常 。 甲状腺扫描发现甲状腺偏大 。
心电图特征：心率100次/分 ， 电轴左偏-17° ， PR间期180ms ， ST段缩短 ， T波升支迅速达到顶峰（图1） 。
读图丨高钙血症，心电图有迹可循
文章图片
图1.这例9岁患儿的心电图 。
心电图诊断：窦性心律 ， T波改变 ， ST段缩短 ， 符合高钙血症改变 。
病例2
病史：患者 ， 女性 ， 43岁 ， 因突发胸闷、气短伴视物模糊4天入院 。 患者4天前因工作疲劳突发胸闷、气短、全身软弱无力、情绪低落、食欲减退、便秘、口渴、多饮、多尿（每日尿量5000~8000ml）、视物模糊不清、定向力差 ， 无头痛 ， 无发热及精神障碍 。 否认接触放射线物质及其他特殊病史 。
病理检查：病理诊断为甲状旁腺瘤 ， 测得血钙4.9mmol/L 。
【读图丨高钙血症，心电图有迹可循】心电图特征：心率86次/分 ， 电轴正常+30° ， QT间期缩短 ， ST段缩短 ， T波升支迅速达到顶峰（图2） 。
读图丨高钙血症，心电图有迹可循
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图2.这例43岁女性的心电图 。
心电图诊断：窦性心律 ， ST-T改变（符合高钙血症改变） 。
二
心电图表现及鉴别
1.心电图特征
（1）ST段缩短或消失 ， R波后立即继以突然上升的T波 。
（2）QT间期缩短 ， 常伴有明显的U波 ， 有时增高的U波与其前面的T波重叠 ， 误认为增宽的波顶圆钝的T波 ， 因此易将QU间期误认为QT间期 ， 以至错判为QT延长 。
（3）严重高钙血症时QRS波群时间、PR间期可延长 ， QRS波群振幅增高 ， T波双相 ， 有时出现II度或完全性房室阻滞 。 可出现J波 ， 偶见期前收缩、阵发性心动过速、窦房阻滞或窦性静止等心律失常 。
2.鉴别诊断
（1）QT间期延长；
（2）洋地黄作用；
（3）低温对心电图的影响 。 高钙血症的J波呈尖峰或驼峰状 ， 而无圆顶形状 ， 同时QT间期缩短 ， 这两点与低温J波不同 。
三
心电图机制
细胞外钙离子浓度升高 ， 使钠离子内流的抑制作用增大 ， 阈电位上移 ， 兴奋性降低 。 同时使复极化2期的钙离子内流加快 ， 2相缩短 ， ST段缩短或消失 。 复极化加快后 ， 有效不应期和动作电位时限缩短 ， QT间期缩短 。
另一方面 ， 细胞外钙离子浓度升高时 ， 钠离子内流减慢 ， 钾离子外流相对加速 ， 4期自动除极化的速度降低 ， 这些因素均使自律性降低 。
不过 ， 细胞外钙离子浓度中等程度增高时 ， 慢反应细胞因舒张期持续的钙离子内流增加 ， 4期自动除极加快 ， 自律性增高 。 细胞外钙离子浓度升高造成钠离子内流减慢 ， 使0期除极化的速度减慢 ， 传导性降低 。
高钙血症时 ， 由于不应期缩短 ， 使细胞内和细胞间的传导减慢 ， 易于产生折返性心律失常 。 高钙血症和洋地黄类药物 ， 均可使细胞内钙离子浓度增高并产生延迟后除极 ， 故血钙增高可促发或加重洋地黄性心律失常 。
总之 ， 钙离子进入心肌细胞后主要作用于动作电位2位相 。 高钙血症使其2位相缩短 ， 3位相未受影响 ， 故总的动作电位时程缩短 。 钙对心肌的影响类似洋地黄作用 ， 能增强心肌收缩力 ， 加速心肌复极过程 ， 故在使用洋地黄过程中不宜静脉注射钙剂 ， 以防发生室颤而突然死亡 。
四
临床处理
高钙血症治疗的目的在于将血钙降低 。 对于中度高钙血症（血钙浓度在3.0~3.4mmol/L）患者 ， 主要治疗措施包括静脉滴注生理盐水扩容 ， 使患者轻度“水化”；如果欲使血钙下降快些 ， 可用襻利尿剂 ， 但禁用噻嗪类利尿剂 。 如有肾功能不全 ， 襻利尿药剂量要大些 。 静脉滴注生理盐水加用襻利尿药 ， 可使血钙在1~2天内下降0.25~0.75mmol/L 。 如果血钙下降不理想 ， 可加口服双磷酸盐 。
如果血钙达3.75mmol/L以上 ， 则出现高钙危象 。 不管有无症状均应紧急处理 ， 及时有效地降低血钙水平 ， 使血钙维持在相对安全的范围 。 治疗方法如下 。
（1）扩充血容量：扩充血容量可使血钙稀释 ， 增加尿钙排泄 。 只要患者人心脏功能可以耐受 ， 在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下 ， 可输入较大量的生理盐水 。
（2）增加尿钙排泄：用襻利尿剂可增加尿钙排泄 。
（3）减少骨的重吸收：用双磷酸盐以减少骨的重吸收 ， 使血钙不被动员进入血液 。
（4）治疗原发性疾病 。


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