【医脉通血液科】精准诊疗，规范先行 | CSCO淋巴瘤学院 金正明教授：自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤( 二 )
适合自体干细胞移植的淋巴瘤患者类型
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影响ASCT的预后因素主要为疾病本身 ， 组织学诊断、分子遗传学、疾病分期、移植前缓解状态都会对预后产生影响 。
年龄也是影响ASCT的重要预后因素 ， 既往ASCT年龄上限为65岁 ， 近年来随着移植技术的改善 ， 部分年龄≤75岁、一般状况良好而无明显脏器功能受损和合并症的老年患者也能接受ASCT 。
此外 ， 脏器功能和其他指标、预处理方案、移植后并发症和移植后监测及维持治疗等也会影响到患者接受ASCT后的预后 。
淋巴瘤ASCT经典预处理方案
理想的预处理方案能有效杀灭患者体内肿瘤细胞或异常细胞 ， 具有明显的剂量效应关系 ， 全身分布状况良好 。 此外 ， 理想的预处理方案能通过隐藏肿瘤细胞的组织屏障、药物本身及代谢产物半衰期短、毒副反应尽可能低 。
金正明教授随后介绍了一些经典的淋巴瘤造血干细胞移植预处理方案：
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西班牙一项包含395名DLBCL患者的研究分析了ASCT常用预处理方案的影响 。 研究结果显示：
BEAM(卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、美法仑)、BEAC(卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、环磷酰胺)、CBV(顺铂、博莱霉素、长春地辛)组的植入时间显著快于Cy-TBI(环磷酰胺联合全身放疗)组 。 单独化疗预处理组的中位粒细胞和血小板的中位植入时间分别为12天和15天 ， Cy-TBI组分别为14天和20天 ， 两组植入时间有显著性统计学差异 。
BEAM/BEAC/CBV组的OS和DFS优于Cy-TBI组 。 BEAM/BEAC组的8年生存率为58% ， CBV组为40% ， TBI+CY组仅为31% 。 在安全性方面 ， 单纯化疗组更安全 ， Cy-TBI组的早期毒性死亡总发生率为14.8% ， 显著高于单独化疗组的7.4% 。
BEAM方案中的卡莫司汀对肺部毒性较高 ， 同时保存期限较短 ， 有研究显示苯达莫司汀等其他药物有可能可以替代卡莫斯汀而对疗效无明显影响 。 一项研究对比了BeEAM方案(苯达莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、美法仑)和BEAM方案作为自体干细胞移植前预处理方案的安全性 。 研究结果显示两组植入时间相当 ， 2年OS/PFS无差异 。
自体造血干细胞的采集
自体造血干细胞的采集目标方面 ， 美国多项指南与声明表示 ， 保障植入的干细胞采集数量的最低标准为2×106CD34+细胞/kg ， 最佳干细胞采集量应≥5×106CD34+细胞/kg 。
一项单中心回顾性分析纳入270例接受ASCT的多发性骨髓瘤患者 ， 旨在研究外周血造血干细胞采集量对行ASCT的多发性骨髓瘤患者DFS和OS的影响 。 研究结果显示 ， 干细胞回输量≥5×106CD34+细胞/kg显著改善ASCT后患者的长期生存 。
造血干细胞移植的动员效率可以从动员方案、采集时机和采集技术三方面进行优化 。
动员方案可以通过增加升白素(G-CSF)剂量或改变给药方案进行优化 。 但高G-CSF剂量会导致骨痛 ， 或增加患者脾破裂的风险 。 化疗+G-CSF的动员对比单用G-CSF可进一步增加CD34+细胞采集量 。 传统动员方案联用普乐沙福可增加已知或预测动员不佳患者的CD34+细胞采集量 。
关于采集时机的优化 ， 可以通过调整动员方案的给药时机和单采时机优化CD34+细胞产量 。 对于动员不佳的患者 ， 采集时推荐增加循环血量 ， 优化采集技术 。
金正明教授最后总结道：新型靶向药物、免疫治疗时代 ， 自体移植与新型治疗之间的“联合”是长期探索的过程 。 如何将ASCT与其他治疗方法相结合 ， 为血液肿瘤患者带来更好的获益是目前的探索方向 。
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