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这几个高血压病例如何处理？指南来送思路了

熟悉指南 ， 遵从指南 。 高血压诊治并不难
2018年8月 ， 欧洲心脏病学会年会（ESC2018）正式公布了《ESC/欧洲高血压学会（ESH）高血压指南》（以下简称《2018欧洲指南》） 。 这份指南相较于《2013ESC/ESH高血压指南》增加了相当部分的循证医学证据 ， 且在血压目标和降压方案方面增加了更多个体化治疗的内容 。
【这几个高血压病例如何处理？指南来送思路了】在3月9日的青年演说家中 ， 来自上海交通大学医学院附属第一人民医院心内科的主治医师左曹建以病例分析的方式与我们分享了《2018欧洲指南》的重点内容 。 同时上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科副主任医师权薇薇和上海交通大学医学院附属同仁医心内科副主任医师姜绮霞也对高血压诊治中的热点问题给出了自己的解答 。
01
青年男子诊室血压138/84mmHg ， 下一步怎么办？
病例的主人公是一位29岁男性 ， 因健康查体发现诊室血压138/84mmHg 。 他是保险公司职员 ， 健康状况良好 ， 平均每周去健身房三次 。 不吸烟 ， 但母亲患高血压且有早发性脑卒中 。
心电图显示该男子存在左心室高电压 ， 心彩超示轻度左心室肥大、收缩期正常伴轻度舒张障碍 。 血常规、肾功能、血脂、尿常规以及眼底检查均无异常 。
病例看到这里 ， 是否可以下诊断？如果可以 ， 应作何诊断？他是否需要治疗？若需要 ， 应如何治疗？
从诊断来看 ， 单次诊室血压时远远不足够的 。 医生建议患者做家庭自测血压检测 ， 取四日血压（每日两次清晨血压读数和两次夜晚血压读数）共16次平均值以作为诊断依据 ， 患者报告16次平均家庭自测血压值为148/94mmHg ， 达到了高血压的诊断标准 。
同时 ， 由于该患者有早发家族史、左心室肥大伴舒张障碍 ， 属于I级高血压 ， 高危 。
表1：《2018欧洲高血压指南》分期分级一览
这几个高血压病例如何处理？指南来送思路了
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这几个高血压病例如何处理？指南来送思路了
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鉴于此 ， 该患者应立即开始降压治疗 。
众所周知高血压治疗可分为药物治疗和生活方式干预两大类 。 针对该患者所在的分级和风险分类 ， 应同时改善生活方式并开始药物治疗 。 根据指南推荐 ， 该患者目标血压应降为＜130/80或70mmHg ， 不得低于＜120/70mmHg 。
该患者目前应立即开始药物治疗 ， 但应采用单药治疗还是多药联合治疗？
《2018欧洲指南》推荐大多数高血压患者尽早启动联合治疗 。 对于单药治疗血压控制不佳者 ， 可以使用单片复方制剂降压药 。 优选组合应该包含肾素-血管紧张素转化酶抑制剂-醛固酮系统（RAAS）阻断剂（ACEI或ARB）与钙离子通道阻滞剂（CCB）或利尿剂联合 。
如果使用两种药物联合但血压未得到控制 ， 则推荐治疗增加至三种药物联合 ， 通常为RAAS阻断剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂 ， 优选患者依从性更好的新型单片复方制剂（SPC） 。 于是本例患者在医师指导下开始服用奥美沙坦酯/氨氯地平片20mg/5mgqd控制血压 。
至此 ， 该患者的诊治思路已经基本清晰：患者因一次体检而发现血压异常 ， 平均16次家庭自测血压后验证高血压诊断 ， 经评估患者为高血压病I级高危 ， 遂开始生活方式干预并服用SPC控制血压 ， 同时继续以家庭自测血压方式随访血压变化 。
02老年单纯收缩期高血压伴靶器官损伤 ， 怎么办？
病例的主人公为81岁男性 ， 生活可以自理 。 已经确诊血压升高10年但不规律用药 ， 心电图示左心室高电压 ， 本次诊室血压178/69mmHg 。 患者既往吸烟数十年（已戒烟10年 ， 吸烟时30支/天） 。
鉴于患者高血压诊断已经比较明确（存在左心室肥大）且为高龄患者 ， 应加测患者坐卧位血压以评估患者降压治疗后发生体位性低血压风险 。 在降压目标方面 ， SBP应降至＜140mmHg ， 若耐受可进一步降低至＜130/80mmHg 。 在治疗方面 ， 建议患者适当进行体育锻炼并采取A+C或A+D方案控制血压 。 医生应尤其注意 ， 对于老年患者的血压管理 ， 要密切监测治疗可能带来的不良反应 。
TIME
互动时间
Q1：动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）与诊室血压相比有何优势？
ABPM和HBPM更便于随访和自我管理
权薇薇上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科副主任医师
以往我们会比较看重诊室血压 ， 但有些患者会因心理因素而出现白大褂高血压 ， 另有一些夜间高血压患者无法通过诊室血压测量发现自己患高血压病而造成诊断失实 。
ABPM和HBPM可以弥补诊室血压的不足 ， 更有利于高血压的诊断、管理以及用药监测 。 当发现患者自测值和诊室血压值存在较大差异时 ， 临床医生需要详细询问患者测量方法 ， 避免因测量方法错误而导致自测血压不准确 。
ABPM和HBPM可规避白大衣高血压 ， 测量更加便捷
姜绮霞上海交通大学医学院附属同仁医院心内科副主任医师
包括欧美高血压指南在内的多个指南均肯定了ABPM和HBPM在诊断和随访中的重要地位 ， ABPM和HBPM可发现诊室血压测量所不能发现的特殊高血压类型 ， 如夜晚血压升高（ABPM）和清晨血压升高（两种均可） 。
目前高血压诊断依然以诊室血压标准为主 ， 但对于临界高值以及正在用药的患者 ， 应推荐患者积极随访ABPM和HBPM 。 HBPM舒适感更强 ， 不影响当天正常日常活动 ， 但ABPM可以发现夜间血压波动以及清晨血压波动 ， 覆盖面更广 。
Q2：《2018欧洲指南》首推的降压方案是A+C/D ， 如果效果欠佳可三药联合 ， 也就是A+C+D 。 而RAAS抑制剂种类繁多 ， 有的降压效果比较平缓 ， 有的降压效果比较显著 。 能否列举几个降压效果比较有优势的ACEI/ARB类药物？
奥美沙坦酯降压强效更平稳 ， 不经肝脏代谢更安全
权薇薇上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科副主任医师
以往我们在控制高血压时往往会采用单药治疗 ， 但单药治疗只能控制约30%患者的血压 。 因此近年来联合用药被多部国际指南所认同并推荐 。 ACEI/ARB类药物除了平稳降压外还有一些存在靶器官保护的作用 ， 尤其是ARB类药物副作用更少 ， 血管性水肿和干咳发生率更低 。
在ARB类药物中 ， 奥美沙坦酯不经肝脏P450代谢 ， 药物相互作用可能更低 。 且降压强效、持久、副作用少 ， 更适合同时服用其他药物的老年患者使用 。
降压同时更能减少蛋白尿 ， 奥美沙坦酯肾脏保护作用值得期待 。
姜绮霞上海交通大学医学院附属同仁医院心内科副主任医师
ACEI/ARB除了降压强效外 ， 在靶器官保护也有特殊优势 。 但在这一类药物中 ， 降压疗效和靶器官保护也有差异 。
奥美沙坦酯作为目前常用的ARB类药物 ， 降压持久且平稳 ， 表现十分亮眼 。 对于尝试过其他ARB类药物但无法满意达标的患者可以考虑换用奥美沙坦酯；另外 ， 奥美沙坦酯的肾脏保护作用已被大量临床试验和临床病例所证明 ， 对于有蛋白尿的高血压患者 ， 临床医生应积极尝试用奥美沙坦酯来降低蛋白尿并保护肾脏 。
参考文献：2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension.WilliamsB,ManciaGetal.ESCScientificDocumentGroupEurHeartJ.2018Dec1;39(45):4040-4041.RevEspCardiol(EnglEd).2019Oct;72(10):885-886.
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