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医保：监管不足处罚偏弱 医保基金监管制度笼子须织密扎牢( 二 )


王岳分析称，医保欺诈屡禁不止的一个重要原因是相关法律制度尚未完善 。目前，对于医保欺诈案件的处罚，无论是行政处罚还是刑事处罚，相关法律依据都有待进一步完善 。
“行政方面，有关部门正在积极推进《医疗保障基金使用监管条例》的制定实施，希望进一步强化行政责任；刑事方面，对于医保欺诈还缺乏对应的罪名，刑法中的保险诈骗罪主要是针对商业保险，尚无法涵盖这种针对社会保险的诈骗行为，虽然有时候是以诈骗罪来追究当事人的责任，但实际上一些医院的骗保行为是集体行为、单位行为，并非个案，甚至是某些民营医院的法定代表人怂恿、胁迫医生去做的 。”王岳说 。
因此，王岳认为，可以考虑设立专门的医疗保险诈骗罪，对象不仅包括个人，还包括单位 。“如果是有组织的违法犯罪，就要追究医疗机构法定代表人的相关责任 。只有相应的法律责任进一步明确，才能更好地震慑、规制此类违法行为 。”
值得注意的是，医保欺诈也可能包含其他目的 。
中国政法大学教授胡继晔举例说：“比如，在一个家庭中，儿子是公费医疗，母亲是城乡居保，二人的报销待遇不同，家里就出现了两种报销途径 。在这种情况下，如果二人吃同样的药，儿子自然而然地会多开一些药给母亲 。”
《法制日报》采访人员在医保定点药店外随机采访了一些消费者，发现使用自己的医保卡帮家人买药这类行为并不鲜见 。
“如果严格按照现行规定来看，这种行为属于违规操作，在现实生活中却又比较普遍 。我认为，更深层次的原因在于医保制度的碎片化 。”胡继晔说 。
胡继晔曾经到某地进行相关调研，当地有一家特殊的公司，该公司没有任何业务，开公司就是为了做肾透析 。因为肾透析的价格昂贵，普通个人需要自费支付，而医保却可以报销 。七八个病人为了能够享受医保，专门开了这家公司，不是为了赚钱，而是为了省钱 。
“现行医保政策仍存在一些缺陷，一些真正有需求的病人因为种种原因无法享受医保带来的实惠，而另一些人却能借助政策漏洞轻松谋取利益 。谁也不想得病，得病之后需要花钱治病，从人文关怀的角度来讲，应该更多关注社会困难群体，不能让他们成为被遗忘的对象 。”胡继晔说 。
不断完善决策机制
标本兼治造福于民
《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制 。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督 。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控 。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息 。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政 。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒 。
今年1月初，浙江省湖州市医疗保障局获批成立全国首家“医疗保障反欺诈中心”，将承担医保基金监督检查等职能 。
“希望创新医保基金监管方式，设立医疗保障反欺诈中心，进行实体化运作，破解监管力量薄弱的问题 。”湖州市医疗保障局基金监管处处长郁文伟说 。
来自湖州市人民政府官网的信息显示，医保部门将进一步整合医保、卫健、市场监管、公检法等多部门力量，完善联合监管机制，真正形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局 。
在王岳看来，现行医保政策需要进一步完善和医疗机构之间的沟通机制 。医保政策如果制定不合理，就会使得医疗机构和医务人员不得不用一些方法绕开相关政策，最终导致在执行过程出现“上有政策，下有对策”的现象 。
【医保：监管不足处罚偏弱 医保基金监管制度笼子须织密扎牢】为了从根本上解决医保欺诈问题，王岳认为，首先，要让医疗机构从逐利状态下解脱出来，医务人员不能每天都在考虑赚钱 。其次，建立控费奖励机制，如果控费控得好、手术难度大、患者满意度高，可以用医保基金给予相关医务人员一些奖励，相当于用医保基金补贴医疗机构 。


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