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[ECMO]【你有多美】ICU里逆行的“红色娘子军”

新冠肺炎抗疫任务中 ， 她们是一支平均年龄仅有26岁的"红色娘子军" ， 她们巾帼不让须眉 ， 坚"守"住生命的最后一道防线 ， 用实际行动撑起了抗疫"半边天" 。
28日上午9时30分 ， 在华中科技大学同济医院光谷院区ICU病房里 ， 同济医院、华山医院两个团队医生开始为王强实施有创呼吸机试脱机 ， 在气管插管内给氧5L/min的情况下 ， 王强的各项生命体征十分平稳 。 2小多时后 ， 医生们将ECMO管道撤除出了王强的血管 ， 他也成功脱离了ECMO支持 。 不久将转到普通病房 。
50岁王强（化名）病情好转 ， 犹如一支强心剂 ， 给所有的医护人员带来信心 。 都说给重症病人上ECMO难、撤ECMO更难 ， 但最难的是这一过程中的守护 。
华中科技大学同济医院光谷院区护心队队长 ， 心内科主任汪道文教授说 ， "ECMO的管理是个精细活儿 ， 稍有不慎ECMO就不是救命而是致命 。 其中功劳最大的就是我们的护士 。 "
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ECMO ， 终极救命武器
随着疫情扩大 ， 华中科技大学同济医院成为"新冠定点医院" ， 中法新城院区和光谷院区两大院区分别设立发热门诊及隔离病房 ， 集中收治的都是新冠重症及危重症病人 。
2月9日 ， 管志敏作为同济医院心内科CCU护理的骨干 ， 第一时间接到任务来到了光谷院区 ， 时刻准备着 。
在临床中发现 ， 部分危重症病人存在心脏损伤 。 在例行的光谷院区疑难病例讨论会上 ， 同济医院护心队队员、心内科副主任医师周宁提出来 ， 人是一个整体 ， 在对抗新冠病毒时 ， 病人心脏和肺部是需要同时战斗 ， 只有保护好心脏 ， 病人才有可能全身心地去对抗肺部感染 。 这也是护心队成立的意义 。
ECMO体外膜肺氧合 ， 俗称"人工肺" ， 对重症呼吸衰竭有独特疗效 。 但很多人把ECMO当成续命神器 ， 而在新冠肺炎危重症病人的救治中 ， ECMO是用来救命的 。 在最优呼吸机参数通气情况下 ， 如果病人还有难以纠正的严重低氧血症 ， 应该尽早启动ECMO ， 而不是等到无计可施时用来延续生命 ， 那时候其实已经失去了实际治疗意义 。
可见ECMO这个救命仪器 ， 在平日的医疗中并不是常规治疗手段 ， 很多其它专科的医护人员在新冠疫情发生之前或许都没有使用过 ， 没有培训过的操作流程 ， 稍有不慎后果将不堪设想 。
"ECMO护心小组群内消息一响 ， 所有医生护士都会第一时间查看 ， 是有什么突发情况吗"管志敏说 ， "看到王强顺利恢复中 ， 现在能吃能喝 ， 大家都很开心 ， 因为过程实在是太艰难了！如果救不活 ， 我们都会很受打击 。 "
最开始 ， 光谷院区重症ICU里 ， ECMO操作的专科护士只有管志敏一个人 ， 从机器耗材准备、设备调试、预充、电源气源、吸引装置 ， 只能是她一个人完成 。 上海华山医院队的护理人员技术也很强 ， 但没有ECMO的护理经验 。
"王强上了ECMO的第一个星期是我最痛苦的时候！因为没有人能够接替你的活 ， 电话时刻响起 ， 整晚睡不着觉！"管志敏回忆说 ， 后来慢慢好了 ， 医院派人过来 ， 华山医院医疗队的护士也很虚心学习 ， 大家一起协作 ， 现在ECMO病人的护理工作顺利多 。
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一人一策的精细管理
ECMO为危重症病人抢救赢得宝贵时间 ， 它其实就是一个高度精密的仪器 。 ECMO正常运转期间 ， 机器、心脏、肺脏、血管升压药、管道打折或者渗漏、氧压、流量、转数等等 ， 环环相扣又相互影响 ， 任何一个处理不当 ， 对于新冠肺炎危重症病人来说可能就是致命的 。
"虽然平时我能够熟悉操作医疗设备 ， 但为王强ECMO的上机 ， 还是遇到了不少困难 。 "管志敏说 ， 首先是氧源和空气源的问题 。 以往ECMO设备直接接医院墙体的中央供氧 ， 但现在这种特殊时期 ， 因新冠肺炎 ， 全院所有的病人都在用氧 ， 氧压不稳定 。 就会导致氧源和空气源压力不平衡 ， 机器出现不停报警 。 所以只能是使用移动氧气瓶 ， 只能手动调整到一个合适氧压使用值 ， 即保证病人供氧 ， 又保证机器能够正常运转 。
"为了保险起见 ， 那一天我提前两个多小时进入到ICU调整ECMO设备上的各个参数 ， 接移动氧瓶 ， 一点点手动调节 ， 最后才找到一个6-7左右的氧压值 。 机器才没有报警 。 "护心队队员、心内科主管护士管志敏回忆说 。
"最难的不是技术层面 ， 而是心理压力 。 "同济医院心内科主任汪道文教授说 ， ECMO一分钟两三千转速 ， 一旦操作不严密 ， 不仅连累其他设备的运转 ， 还会毁掉整个系统 ， 甚至让病人的血喷溅整个病房 。
有护理人手 ， 却不是能护理ECMO的专科护士 。 特别是上机的操作 ， 在很多的地方都是体外循环师进行的 。 虽然有护理团队了 ， 但也只有管志敏和张盼盼两人能够独立完成所有的操作 。 "技术性太强了 ， ECMO非常规仪器 ， 很多的时候并不会用到它 。 毕竟终极的救命武器嘛 。 "但团队护士来自心内科、重症ICU、心脏大血管外科 ， 也有接触过 ， 一般性的护理能力还是有的 ， 而且大家特别的好学 ， 包括华山医院医疗队的袁立护士长团队也特别的优秀和敬业 。 在最初的几天 ， 管志敏护士会在ICU病房里呆很长的时间 ， 对每位护士们加强培训 ， 让每位守护护士能熟练掌握护理操作要点、仪器报警的处理流程、紧急情况下的应对措施 。
"心内科CCU的ECMO护理培训也是我负责的 ， 平均一个月有1-2次的全天的专科培训 。 "管志敏说 ， 包括设备预充、配合医生建立ECMO系统、日常护理、故障排查 。 都有一个完整的学习流程 。 以实际操作为主 ， 考核人也是被考核人 ， 大家在每一次的考核中"纠错" ， 也是一个再学习的过程 。 毕竟ECMO设备不常用 ， 就很容易忘记操作 。 必须要加深印象 ， 在万一使用时就必须要能马上应对和处理 。
由于王强病情很重 ， 入院后炎症因子也很高 ， 所以在ECMO治疗的同时 ， 还并连了血液净化设备 ， 24小时不间断的治疗 ， 同时还要泵入多种药物 。 这就意味着病人必须要时刻守护着 ， 能够随时应对着各种不可预料的各种突发状况 。
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竭尽所能地坚"守"
ECMO从置管到拔管9天时间 ， 同济医院护理团队7人和华山医院医疗队6人专班守护 ， 4小时轮班 ， 24小时坚守 。 但紧急状况还是发生了 。
一天晚上8点 ， 刚刚顺利交完班 ， 值班陈红护士突然听到仪器报警 。 正常运转的机器突然流量很低 ， 只有零点几 ， 跟转速三千的流量一点不匹配 。 "不能慌 ， 想一想哪里出错了！"她让自己冷静下来 ， 一边排查了管路有没有打折 ， 病人容量够不够 ， 机器藕合剂够不够等外界因素 ， 一边呼叫医生帮忙联系护心队 。 在所有外界因素处理和排查后 ， 仪器报警仍未消除 。 陈红立即启动手摇泵以保障患者的灌注 。 30分钟后 ， 护心小分队周宁、汪璐芸医生和管志敏、张盼盼护士紧急赶到病房 ， 排查出 ， 可能因为病人体位稍稍改变 ， 让管路口紧贴血管壁 ， 导致流量下降 ， 最终及时调整了管路位置 ， 流量立马升起来 ， 机器得以正常运转 。
ECMO成功置管后有一项很重要的观察指标-ACT（激活全血凝固时间） ， 必须保证它在一个安全的范围200-220秒 ， 过低会出现血栓最终导致管路堵塞 ， 过高会引起全身脏器出血 ， 比如脑出血等严重并发症 。 所以她们需要根据ACT的值来调整抗凝药的剂量及速度 ， 常规2小时需要测一次 ， 但是如果病人情况不稳定需要1小时甚至半小时就要复查 。 而相对此时病人血管条件那样差 ， 护士们依旧要克服了困难 ， 规范ACT监测流程 ， 确保测得值的准确性 ， 为医生的准确抗凝治疗提供了有力的保障 。
在平时 ， 这些操作都是可以很轻松完成 。 但是现在大家穿上全套防护装备后 ， 就变得很笨拙 ， 4小时的值守都有点忙不过来 。 测定ACT、观察机器转数与流量、氧气瓶余氧够不够 ， 应对各种突发事件 ， 同时还要对病人肢体的被动运动 。
2月29日晚11时 ， ICU病房的VA ECMO病人突发管道血栓 ， 系统停转 。 由于病人生命高度依赖ECMO系统 ， 一旦长时间停机或者撤机 ， 病人可能会很快死亡 。 护心小分队周宁、汪璐芸医生和管志敏、张盼盼、陈红护士深夜赶往医院ICU病房 ， 经过一小时重新调整、更换管道 ， 重新打通了病人的生命线 ， 为他的生命赢取了希望 。
"需求就是命令 ， 一分一秒就是生命的等待 。 "护心小分队的后勤保障员唐娜娜 ， 从接到电话开始就立马冲到医院 ， 准备需要的物资 ， 很多专科没有的器械 ， 她就一个接一个打电话 ， 把所需要的器材送到科室 ， 生怕中间需要其他的器材 ， 她不敢离开 ， 一直守到手术结束 。 护心小分队的每一个人都在努力着从死神手里把病人抢回来 。
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