[科技日报]白血病治愈率80%？日本的这款新药没那么神实习记者于紫月近日

　　实习采访人员于紫月

　　近日，一篇关于日本攻克白血病的文章广泛传播，文章称日本东京诺华制药研发成功了一种特效药，能够治疗白血病。

　　“诺贝尔医学生理学奖获得者，本庶佑教授接受采访称，日本宣布白血病已经攻克！并且，已被列入日本医保，患者只需负担医疗费的30%甚至更少！”“这款名为‘Kymriah’的特效药的问世，直接将白血病原本只有20%的治愈率提升至80%！堪称医疗界的奇迹。 ”文章说。

　　Kymriah真的能像文章中所说的那样能攻克白血病吗？其治疗原理是什么？我国有没有类似的将昂贵药纳入医保的案例？

　　适应症范围有限

　　“Kymriah实际上是一种靶向CD19的基因修饰的CAR-T细胞免疫疗法，最初是美国宾夕法尼亚大学和诺华公司共同研发的。早在2017年，美国食品和药物管理局(FDA)已批准其上市。 ”北京清华长庚医院血液肿瘤科主任医师李昕权在接受科技日报采访人员采访时表示。

　　CAR-T细胞即嵌合抗原受体T细胞，通过采集患者外周血单个核细胞并分离出T细胞，再采用基因重组技术将目标抗原靶点的单链抗体片段与T细胞活化基序结合形成质粒，通过慢病毒、γ逆转录病毒载体等方法将质粒传导至T细胞，使T细胞表面表达嵌合抗原受体，生成能够与靶点特异性结合的CAR-T细胞。最后通过静脉注射入患者体内杀伤肿瘤。简单来讲，就是体外给T细胞装配一个能够寻找白血病细胞的“导航”系统，成为“升级版”的T细胞送入体内，精准打击目标，完成细胞免疫治疗。

　　作为人类历史上批准的首款CAR-T细胞产品， Kymriah最开始主要被用于治疗25岁以下复发或难治性B细胞急性淋巴性白血病(ALL)的患者。 2018年5月， Kymriah第二个适应症获批，用于治疗复发或难治性大B细胞淋巴瘤的成人患者(先前接受过两次或以上的系统治疗) 。

　　淋巴瘤暂且不论，我们来看看白血病这个“大家族” 。据卫生学大辞典，按病程白血病分为急性白血病和慢性白血病；按细胞形态可分为单核细胞性、粒细胞性及淋巴细胞白血病等。 Kymriah擅长的是B细胞急性淋巴性白血病，且附“复发”或“难治”限定类型。针对其它不同类型白血病或肿瘤的CAR-T细胞治疗还在探索研究中。

　　李昕权认为， Kymriah的问世无疑是部分白血病治疗的进步。白血病的现代治疗是综合性，包括化疗、造血干细胞移植及目前探索的细胞免疫治疗等。 CAR-T细胞治疗有其适应症范畴，并不是可以代替其它治疗，复发或难治ALL经CAR-T细胞治疗后，也还需要继续接受造血干细胞移植治疗，才可能保持疗效。因为任何一种药物和疗法都有其适应症范围， Kymriah也不例外，如果说目前单独采用该疗法，即认为“攻克了白血病” ，缺乏科学依据。

　　缓解率≠治愈率

　　在细胞免疫疗法领域，有一个案例令人十分振奋。

　　2012年，白血病患者艾米丽在医院接受了尚在临床试验阶段的CAR-T细胞免疫治疗，成了全球首个采用该疗法治疗的白血病儿童，那一年，她6岁。治疗期间，艾米丽出现了严重高烧、血压下降、肺充血等一系列治疗副作用的症状，但最终却奇迹般地恢复了健康。至今已经过去7年，艾米丽依然健康，白血病并未复发，她成为全球首个CAR-T细胞免疫疗法的获益者，更为人们在CAR-T细胞疗法领域探索的道路上注入了一剂强心剂。

　　但是，很多患者远没有艾米丽幸运。 Kymriah的CAR-T细胞免疫疗法“治愈率” ，并不是期望的那样高，坊间流传的80%的治愈率有点言过其实。

　　科技日报采访人员从FDA官网了解到，在临床试验中， 63位白血病患者接受了Kymriah的治疗， 3个月后，总缓解率为83% ，即52位患者的病情得到了缓解。但是，缓解率不等于治愈率，缓解率指病情在一定时间内得到相应控制，而治愈率是指治疗期内平均每百名治疗患者中，经医生判定为治愈的人数，或可理解为某种疾病可治愈的概率。可见“Kymriah治愈率80%”的说法，缺乏科学依据，也无从考证。

　　人们对任何新的治疗技术渴求之心可以理解，但不得不承认，作为一颗“新星” ， CAR-T细胞疗法还有很多不确定因素有待探索。

　　上海交通大学生命科学技术学院研究员凤晓锋曾在公开发表的期刊论文中表示， CAR-T在治疗血液肿瘤方面已经取得了瞩目的成就，但即使已经批准上市的Kymriah和Yescarta(另一种CAR-T产品) ，也无法避免其CAR-T治疗中所产生的副作用可能对患者带来的危害，以及疗效的不确定性，如脱靶效应。目前已知CAR-T治疗可能带来的副作用包括细胞因子释放综合症(CRS)、神经毒性、全身性过敏反应等。其中CRS是CAR-T细胞治疗中最常见的副作用，而严重的CRS可以致人死亡。现在已知Kymriah的其他严重副作用还包括严重感染、低血压、急性肾损伤、发热和缺氧等。

　　副作用所带来的不仅仅是疗效的风险。 CAR-T细胞免疫疗法领域的生产者、曾经的三驾马车之一的朱诺公司，就因为在相关临床试验中，有5名患者出现了脑水肿死亡事件而不得不终止其项目，从而落后于其两大竞争对手诺华和风筝制药公司。

　　“CAR-T产品都属于个体化治疗产品，需要利用患者自身的T细胞进行工程化培养后，才能生产出药品。这类产品相较于传统药品，生产过程更加繁琐、质量控制更加不易、生产操作的要求更高，且临床应用中对不良反应的管理也非常关键，对监管部门而言难度也更大。 ”上海药品审评核查中心高级工程师王冲撰文表示。

　　医保才是“神药”

　　“白血病被攻克”的新闻一石激起千层浪，其中Kymriah被日本纳入医保也成了网友们热议的话题。

　　据相关媒体报道， Kymriah收费高达3349万日元(约合人民币227万元) ，日本今年5月宣布正式将Kymriah纳入医保后，患者需承担费用降至41万日元(约合人民币2.8万元) ，极大地缓解了采用该药患者的经济压力。

　　那么，我国有没有将类似的昂贵药纳入医保的案例？答案是肯定的。相关专业人士介绍，仅在2017年公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》第二批谈判结果中，就有15种昂贵抗癌药进入了国家医保目录。纳入医保的昂贵药价格均大幅度下降。例如，既往单支2万元左右的440mg曲妥珠单抗，在新医保目录中的“医保支付标准”(定价)为7600元， 5000元左右的100mg贝伐珠单抗，新支付标准为1998元，由基本医疗保险基金和参保人员共同支付，因此，参保人实际需支付的费用还将进一步“缩水” 。

　　近年来，我国一些省市还实施了补充医疗保险等制度进一步丰富医保体系，重点解决基本医疗保险难以解决的临床需要、疗效精准的贵重药品、医用耗材，切实解决医疗所需。以青岛为例，早在2017年推行补充医疗保险之初，纳入保障的特殊药品和耗材就涵盖了41种，包括治疗恶性肿瘤、罕见病及高致残率疾病的多种药品耗材。这些原本高昂的药费，大部分被纳入了医疗保险。

　　很多时候，医保才是真正的“神药” 。