从医联体到医共体，一位“空降院长”的四年亲历记
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文｜八点健闻 ， 撰稿｜王晨
7月起 ， 江南的梅雨季节已过 ， 但浙江一带仍是阴雨连绵 。 浙江湖州市长兴县人民医院院长徐翔多了一项例行工作：每周五 ， 他都要抽出一天时间到属下的乡镇卫生院及社区卫生服务中心调研 。
一进会议室 ， 卫生院的近10名业务骨干们已坐得满满的 ， 汇报的问题大到医保欠款、人员缺乏 ， 小到阴雨天气卫生院大楼的墙皮渗水……往往听完一家卫生院的汇报 ， 一上午就过去了 。 下午 ， 他又要赶去第二家卫生院 。
担任了4年县医院院长的徐翔 ， 从今年3月起一下子多了好几个头衔——他被任命为长兴县8家乡镇卫生院或社区卫生服务中心的法人 。 长兴县人民医院与这些卫生院成立了一个“医共体” ， 实行人、财、物统一管理 。 以前 ， 县里的公立医院和卫生院各过各的日子 ， 交集有限 。 如今成了“一家人” ， 要搭伙过日子了 。 徐翔这个“大家长” ， 压力显然不小 。
与此同时 ， 长兴县另一家公立医院也分别与一批乡镇卫生院或社区卫生服务中心设立了一家医共体 。 这也正是2018年以来 ， 浙江全面推进县域“医共体”改革的一部分 。
医共体是指以县级公立医院牵头卫生院构建医疗联盟 。
而更为公众所熟知的“医联体” ， 则是以省级医院牵头县级医院成立联盟 。
二者的主旨 ， 均在于医疗资源下沉 ， 减轻患者蜂拥省级三甲医院的弊病 ， 力争“将病人留在当地” 。 在浙江 ， 医联体改革起始于2012年 ， 时隔六七年之后 ， 进一步以医共体形式下探基层卫生院 ， 体现改革逐步深化延展 。
浙江的医联体与医共体实践 ， 与2009年以来国家新一轮医改方向契合 。 尽管如此 ， 具体而微的改革殊为不易 ， 顶层制度设计、主管部门协同与医院联盟管理 ， 各个层面均曾遇到难题 ， 如今仍有不小阻力 。 对徐翔来说 ， 他前后亲历了医联体、医共体的两项改革实践 ， 个中感受 ， 更是百味杂陈 ， 细微而复杂 。
下面 ， 就是徐翔四年来的改革亲历记 。
2015-2019 ， 医联体的故事
在徐翔的回忆中 ， 4年前的2015年8月 ， 同样是雨水不断 。 当时 ， 他受命出任长兴县人民医院院长 。 从杭州坐高铁到长兴只需26分钟 ， 大部分路途也是在雨中 。
徐翔是从浙江大学附属第二医院院长助理的位置上 ， 调任长兴县的 。 8月初的一天 ， 长兴县人民医院门诊楼四处漏雨 ， 大厅里放满了用来接水的盆和桶 ， 还有塞在墙缝里的毛巾和布条 。 这就是号称中国百强县最大的公立医院 ， 给徐翔的第一印象 。
门诊楼空空荡荡 。 2016年前的那些年 ， 接近一半的长兴县患者艰难地奔向上海、杭州和湖州就医 ， 就连脑卒中、心梗等急病病人 ， 也不会选择近在咫尺的家门口的医院 。
站在布满水渍的地板上 ， 徐翔想起了他的领导、浙二院院长王建安反复提起的一个信仰：“一个城市的医院 ， 应该是这个城市最干净的地方 。 ”
几天前 ， 王建安打电话给在余杭区某医院挂职副院长的徐翔：“有没有兴趣去长兴县人民医院？”
再几天前 ， 浙江省原卫生行政部门领导听说长兴县为发展自己的公立医院 ， 要引进某省外知名医疗管理公司的消息 ， 紧急踩了刹车 。 他马上叫停了这项箭在弦上的合作 ， 抄起电话问省级医院 ， 有没有兴趣帮扶长兴县人民医院？
彼时 ， 浙江省的“医联体”建设正如火如荼 。 这场开始于2012年的改革 ， 意图让县级医院做大做强 。 6家省级医院派驻副高以上的百余位专家 ， 开启了奔赴浙江省47个县的公立医院之途 。
站在长兴县人民医院门诊楼内 ， 徐翔心想 ， 再差也不会比现在更差了吧？这是一个触底反弹的机会 。 一个月后 ， 他正式成为长兴县人民医院院长 。
外部人空降做当地医院院长 ， 是医院管理的大忌 。 一个县级公立医院的院长 ， 在当地政治生态中扮演重要的角色 ， 需要多年来形成的“江湖地位” 。 只有技术优势、没有人脉支持的空降兵院长 ， 往往因处理不好各方关系 ， 铩羽而归 。
一位上海知名的医院管理集团负责人 ， 在多年来收购各地二三级公立医院的经验后 ， 宁愿选择院长有抱负的医院 ， 全力支持原来院长做好医院 ， 而不会在收购医院后换院长 ， 正是因为这个原因 。
幸运的是 ， 长兴县委县政府给了徐翔最大的支持 。 徐翔非常好地领悟了王建安给他的建议：“你是一个人（来到这家医院） ， 只有充分发挥长兴县人民医院干部和员工的作用 ， 才能改变医院的发展” 。 徐翔上任后 ， 原医院的领导班子成员 ， 一个也没换 ， 这在最大程度上维持了既有生态的稳定 。 随后 ， 在他任职的半年内 ， 他把已十年未换的70%以上科室的科主任换成了更年轻、有冲劲和学习能力的医生 。 “换完科主任后 ， 感觉局面一下子打开了 ， 医院的任务可以执行下去了 。 ”他回忆 。
下一步就是利用浙医二院专家的名气和技术 ， 把病人吸引到人民医院 。
下狠心抓医联体建设的浙江省 ， 对省级医院医生下基层有着极其严格的规定 。 下基层的医务人员都是工作至少十年以上、有副高职称的中年骨干；每个省级医院要派12个医生 ， 其中一个要担任县级医院的副院长 ， 可以换人 ， 但每一个任期不得少于4个月 。 每次省城的专家下基层 ， 有的要从周一一直呆到周五 ， 如果省级医院的医生不愿意下基层 ， 那么将会影响他的晋升 。
如此严苛的条件 ， 省城的帮扶医生们也都严格遵守 ， 但效果却未如预期 。
空降的帮扶医生们 ， 往往是他们在的时候 ， 百姓们慕名而来；而一旦他们不出诊 ， 看病的人一下子少了起来 。 徐翔发现 ， 造成这种局面的原因 ， 还是因为人性使然 。 省城来的专家 ， 往往年轻又技术好 ， 水平远高于本地县医院的科主任 ， 基层的百姓会更加在意专家的名气 ， 原来的科室骨干会有一种被架空的感觉 ， 很难配合专家开展工作 ， 也没有动力学习 。
徐翔调整了专家下基层的频率 ， 一周一个科室 ， 省城专家只来一天 ， 完全不会让原来的科室骨干们有一种被边缘化的感觉后 ， 大家反倒有动力和冲劲去向这位专家学技术 。
2015年-2019年4年间 ， 在徐翔的管理下 ， 长兴县人民医院的营收从2014年的4亿元翻了一倍 ， 2019年将超过8亿元 。 一年能做三四百台肿瘤手术 ， 80%的患者留在本县就医 。 因为在县级医院住院费用远低于省级医院（长兴县人民医院的出院病人均次住院费用8400元 ， 而省级医院的费用超过两万元 ， 国内其他知名医院的费用更高） ， 本地就医带来的更直接的效果是 ， 长兴县医保基金在这四年里 ， 节省了1亿多 。
这是一个不错的开始 。 只有县医院做强 ， 先把本地病人留在当地就医 ， 基层医疗机构才有后续发展的可能；如果在医联体建设中 ， 省级医院虹吸县里面的病人 ， 异地就医情况得不到解决 ， 那么 ， 后续的医共体建设也是纸上谈兵 。
医共体 ， 老问题与新问题
医联体的实践才刚取得成效 ， 徐翔再次肩负起组建医共体的重任 。 这一次 ， 有些问题是医联体时期的老问题 ， 也有些问题是医共体特有的新问题 。
2019年初 ， 组建医共体的方向确定之后 ， 长兴县人民医院的医生们开始每周去社区卫生院坐诊 。 像当年的医联体建设 ， 县城的专家一到 ， 当地患者马上慕名而来 。
在每周的汇报会议上 ， 听到社区卫生院的就诊人数持续增长 ， 徐翔徐翔又高兴又担心 ， 因为目前基层医疗机构医生的能力不能规范合理地为民众提供医疗服务的情况下 ， 基层医疗机构的不断增加的业务量只是为了满足医务人员收入增加的需要 ， 可能直接导致医保基金的风险的增加 。
这个具体的难题 ， 正好折射出了医共体顶层设计的问题——医院主管部门和医保部门对于医共体发展的目标 ， 还未达成一致 。
医共体的主导单位卫健委 ， 希望基层医疗机构提高服务能力 ， 多看病人多治病 ， “他们希望基层卫生院要做得和三甲医院一样好 ， 恨不得病人都在那里看病 。 ”一位医院工作人开玩笑说 。
而医保部门则要确保医保基金不穿底 ， 最好有结余 。 在这两种不同的诉求下 ， 矛盾出现了：一方面 ， 在医共体牵头医院的帮扶下 ， 社区卫生院的就诊人数增多 ， 消耗的医保费用相应增加；一方面 ， 县级医保基金的有限额度 ， 尚未在县级、社区医疗机构之间进行有效重新配置 ， 卫生院这一级的医保额度也就确保保障 。
在这种情况下 ， 医共体的各级负责人只能做一个取舍 ， “当然要听医保的 ， 因为医保是付费单位 。 ”
另外一件让徐翔发愁的事情是 ， 尽管各级文件有关推进医共体建设的文件都明确各级财政对社区卫生院的投入不变 ， 但加入医共体集团后 ， 一些经济状况不好的乡镇或街道 ， 会有意无意地降低对区域医疗卫生的投入 。
以往 ， 每个社区卫生院每年都会拿到街道投入的100万-300万不等的财政投入 ， 这些补贴的金额并未定规 ， 每年都要靠卫生院的院长们自己去争取 。 尽管有难度 ， 但院长们仍然年年力争 。 如今 ， 因为加入了医共体 ， 这项补贴有断流之危险 ， 院长们的内心非常焦虑 。
此外 ， 以往社区卫生院的基建和设备采购 ， 也都能得到本级财政的不同比例的补贴 。 这些费用是卫生院极为看中的 ， 如果今后本级财政不管了 ， 显然就需要医共体的牵头方——县公立医院来出 。 一家卫生院几百万不等 ， 几家卫生院的财政补贴加起来就是几千万 ， 而县医院在药品耗材改革的不断深化下 ， 自身面临收入结构的转型 ， 这一大笔钱它们出得起吗？
还有一件让徐翔为难的事情：前些年 ， 社区卫生院院长们开会时 ， 总希望医保能够出台政策限制病人外流 ， 降低异地就医病人的报销比例 ， 或者希望医保能够卡紧病人到本地民营医院就医的报销政策 。
但这两年 ， 医保改革的大方向是方便病人异地就医 ， 新出的政策大多是增强医保异地结算的便利性 ， 有时难免助长了患者非理性的就医选择权——一窝蜂地挤到省城医院 。 这就加剧了医保基金的紧张程度 ， 反倒促使医保为保证基金安全 ， 限制本地医疗机构的医保报销 。
在医保政策未随着医共体改革变更时 ， 社区卫生院不再向以往那样 ， 极力争取病人 。 在县医共体的讨论中 ， 最理性的选择是 ， 在总额包干、增长幅度有限的医保费用中 ， 将病人推到费用更低的医疗机构中 。 而这种“理性导向” ， 长此以往 ， 依旧不会提高社区卫生院的诊疗水平——而这 ， 恰恰是医共体改革的初衷 。
基层卫生院的困境
顶层的制度设计尚未缕清、各方诉求尚未协同之外 ， 新生的医共体们 ， 每天还面临着具体的组织内部管理问题 。
某医共体牵头医院的一位联络负责人 ， 在和集团内部的社区卫生院交流时 ， 最不喜欢听到的就是“你们医院 ， 我们社区卫生院”这类称呼 。
虽然名义上是“一家人” ， 但因为是“拉郎配” ， 双方信任感的建立依旧需要时间和努力 。 一位社区卫生院负责人在医共体成立时非常担心 ， 牵头医院会从自己的卫生院挖人 ， “社区卫生院招一个本科生很难 ， 招了也难留住 ， 他们如果挖我们的人 ， 太容易了 。 ”
徐翔并不觉得这一点是困难 。 当年相对松散的省——县医联体建设时 ， 派他来长兴县人民医院的浙二院长王建安 ， 真的做到了只出钱出力 ， 从未从长兴人民医院虹吸病人 。 “他有这个胸怀 ， 这点也影响我处理和医共体成员的关系 。 ”徐翔恪守这个原则 ， 按需往社区卫生中心派驻骨干专家 ， 人民医院承担所有费用 ， 但没有要求基层医院上转多少病人 。 2019年的上半年 ， 人民医院业务增长没有超过10% ， 而基础医疗机构的增长超过18% ， 一直困扰基础医疗机构院长的顾虑 ， 烟消云散了 。
但徐翔现在也面临着当年做医联体时不曾遇到的困难：当年他只需把一家公立医院——长兴县人民医院办好 ， 而现在 ， 他面对的是8家医疗水平更加有限的社区卫生院 。
在长兴县 ， 如今的社区卫生院的医疗水平和十年前比 ， 已经是大幅退步了 。 一位卫生院院长回忆 ， 在2003年时 ， 社区卫生院能开展一些简单的手术 ， 接生、剖腹产等手术也都能开展 。 而现在 ， 一个简单的清创手术 ， 对他来说也很艰难 。
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2003-2013年这十年间 ， 长兴县的社区医疗机构一度全部卖给了民营医院 ， 直到2014年 ， 政府才又将这批社区卫生院回购 。
这十年 ， 被当地医疗界称为“基层社区卫生服务中心发展缺失的十年” 。 期间 ， 基层医疗人才流失严重 。 据长兴县人民医院一位主治医师回忆 ， 当年她在社区卫生服务中心工作 ， 中心被卖之后 ， 某民营老板的十几岁的儿子当了院长 ， 她感觉非常不舒服 。 此后 ， 她重新参加考试 ， 到大学进修 ， 最终分到了县人民医院 。
在那十年间 ， 还有更多的基层医疗机构的工作人员被当地民营医院挖走 。 以长兴县煤山社区服务中心为例 ， 这个中心被“半卖半送” ， 并给了一家民营医院 。 当初核定编制是135人 ， 结果有30多人带着编制去给民营医院工作 ， 只有不足100人留在了社区卫生服务中心 。 直至今日 ， 遗留问题还没有解决 ， 这家社区卫生院的编制和人手严重不足 。
如今 ， 在徐翔每周一次参与的沟通会中 ， 卫生院人手不足、设备老旧、信息化建设能力滞后等问题 ， 几乎每次都会被提到 。
一下子担任8家社区卫生服务中心法人的徐翔 ， 要在短期内要建立统一的管理标准、绩效考核和信息化平台 ， 而且要保证改革的平稳过渡 ， 压力可想而知 。
在绩效考核问题上 ， 不光是徐翔 ， 卫生院院长们也深感为难——已经有卫生院的职工找到院长们：“不是成立医疗集团了吗？我们的收入也要和县人民医院的职工看齐 。 ”
而实际上 ， 长兴县人民医院牵头的医共体集团的财务尚未完成统一 。 医共体成员间的财务账目是独立的 ， 法人履行的只是管理责任 。
同样的问题 ， 在湖州市下属的另一个医改样板德清市同样存在 。 一位到德清医共体考察的医疗专家谈到 ， 德清医共体的财务也尚未统一 。
在徐翔看来 ， 形式上的财务统一很简单 ， 医共体集团设立一个账号就可以 ， 但这种意义上的“财务统一” ， 如果背后没有各个基层医疗机构管理的统一、医疗标准的统一 ， 人员绩效考核细则的确定 ， 最终只会沦为形式主义和平均主义的“大锅饭” 。
在政府文件中 ， 医共体集团的“人财物”统一 ， 是一个定义和前提；现实中 ， “人财物”的统一 ， 是一个不确定何时能完成的过程和结果 。
这段路程 ， 只能由徐翔这样的院长们和基层医疗机构的负责人 ， 一起走下去 。
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