一个疏忽让二孩妈妈母胎命悬一线！是保大还是保小？如今有不少接受心脏换瓣手术

　　如今有不少接受心脏换瓣手术的女患者，

　　实现了“当妈妈”的心愿。

　　但是，这一切必须建立在一个前提上：

　　患者术后必须遵医嘱坚持抗凝治疗，

　　孕前需要评估心脏功能和抗凝指标，

　　孕期需要全程接受心脏专科、妇产科等多学科的监控。

　　二尖瓣置换手术12年后再度怀孕的陈女士，

　　最近就经历了这样惊险的事：

　　在妊娠31周时突发二尖瓣血栓形成，

　　导致人工瓣膜功能障碍，

　　心功能急转直下，母胎命悬一线！

　　在中山一院院心脏外科、妇科、产科、新生儿科、体外循环科、心胸外科、麻醉科等十多位专家组成的强大团队，在同一张手术台上“接力”完成剖宫产、子宫切除和心脏手术，才最终保得母子平安。

　　换瓣12年后再度怀孕

　　不料凶险不期而至……

　　陈女士12年前因严重的心脏二尖瓣病变在中山一院进行了“人工二尖瓣机械瓣置换术” ，术后按时抗凝治疗并定期到医院复查，心脏功能一直都很好。十余年间，陈女士结婚生子，过上了正常人的生活。

　　7个多月前，陈女士再次怀孕了。由于此前已经顺利分娩，且服用华法林10余年了，复查人工心脏瓣膜功能良好，陈女士认为这次妊娠也不会有大碍，还是照着平时剂量服用抗凝药物。

　　就在妊娠第28周时，陈女士开始出现胸闷、气促的症状，但并未引起她的注意，还以为是妊娠中后期的正常反应。

　　然而，症状一天天加重，逐渐出现了频繁的咳嗽和夜间不能平卧等症状，陈女士去到当地医院就诊，检查发现人工机械二尖瓣瓣口狭窄、心功能不全。当地的医生建议陈女士立即转到中山一院就诊。

　　“这是一个不‘乖’的病人，手术后没有定期来复诊。 ”12年前曾为陈女士做换瓣手术的中山一院心脏外科学术带头人张希教授很感慨。换瓣病人要定期监测抗凝指标，以预防可能导致人工心脏瓣膜被卡住，也就是俗称的“卡瓣” 。

　　当陈女士转到中山一院时，人工二尖瓣跨瓣压差达到30毫米汞柱，而且在人工瓣叶的外侧叶有个11毫米×9毫米大小的血栓，瓣口面积仅剩0.9平方厘米，三尖瓣也出现了中度以上的返流并合并重度肺动脉高压。情况十分危急！

　　既要保“大” ，也要保“小”！

　　医院很快为陈女士完成了相关检查。胎儿超声明确腹中胎儿存活，且未发现畸形迹象，陈女士和其家人希望在救治妈妈的同时，能够保证胎儿的安全。

　　这个要求，着实给医生们出了一个大难题。陈女士的人工二尖瓣已有血栓形成，血栓随时有可能脱落导致致命的栓塞。另一方面，人工二尖瓣功能出现严重障碍，导致患者心衰症状持续加重，必须尽快做手术，更换新的人工瓣膜。

　　然而，心脏手术必须要进行体外肝素化抗凝和使用体外循环，这很有可能导致胎儿流产或者死亡。如果做剖宫产，胎儿仅有31周大，呼吸系统尚未发育完全，提前娩出也很容易夭折。中山一院产科主任罗艳敏教授介绍，正常情况下，产后产妇的宫缩和高凝状态可以关闭胎盘剥离创面止血，而体外循环需要全身抗凝血，会导致产妇大出血。

　　面对这个两难的选择，中山一院心脏外科张希教授、吴钟凯主任，妇产科姚书忠教授、罗艳敏教授，新生儿科李晓瑜教授，体外循环科荣健教授，心胸外科ICU唐白云教授，麻醉科冯霞教授，以及心内科、呼吸科、超声科、输血科、手术室等10多个学科的专家进行了联合会诊。专家一致认为，在制定精密、科学的手术方案和应急预案的前体系，可以挑战“既保‘大’又保‘小’”的目标。

　　多个学科护航

　　三台手术轮着做

　　手术当天，妇产科姚书忠教授和罗艳敏教授主刀，首先为陈女士实施了“子宫下段剖宫产术+子宫次全切除术” ，顺利剖出一个1.89公斤的男婴。之所以要切除子宫，是因为家属不希望陈女士冒任何风险，通过这个手术可以彻底杜绝产后大出血的风险。

　　早产的宝宝一出生即被诊断为“新生儿呼吸窘迫综合征” ，很快被转运至新生儿监护病房，由新生儿科黄越芳教授领衔的团队进行监护治疗。

　　与此同时，手术室内，心脏外科张希教授、熊迈教授接力上台，进行“再次二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+左心房重建术” 。

　　由于时隔12年，再次接受心脏手术，陈女士的心脏早已经与周围组织严重粘连。 “术中发现，她的人工二尖瓣已经被血栓栓塞了大部分，仅有一个瓣叶能有少许活动。 ”张希感慨，若再晚几天手术，可能造成严重后果。

　　经过精心诊治，陈女士术后第2天拔除气管插管，第3天即转出心胸外科ICU ，回到普通病房。而她的宝宝经过新生儿科团队的全力救治，也在出生后3天顺利脱离呼吸机，术后1个月健康出院。

　　怀孕前后要全程监测

　　尽管陈女士已经实施“二尖瓣机械瓣置换术”12年了，并且有成功生育经历，理应有服用抗凝药物华法林的丰富经验，但为什么在这次妊娠过程中出现了危险的血栓卡瓣并发症？

　　专家认为，这可能与妊娠时的血液高凝状态，以及日常饮食或药物使用有关。

　　同时，陈女士没有及时到医院复查出凝血功能及调整华法林剂量，以至于发生了人工机械瓣膜血栓形成。

　　张希指出，人工心脏瓣膜分为两种，一种是机械瓣膜，由钛金属制作，理论上可以终生使用，但需要终身服用抗凝药物，否则就有可能因血栓形成而导致“卡瓣” 。

　　人工瓣膜有国产和进口两类产品可供选择。以往早期产品是单叶瓣，一旦卡住，患者会很快陷入生命危险。现在用的是升级版的双叶瓣人工瓣膜，一片瓣膜堵住，患者还有到医院救治的“时间窗。 ”另一种是生物瓣，由生物材料制成，换瓣后需要服用3-6个月抗凝药，随后可以停药。理论上生物瓣膜可以使用10-12年，期间无需服用抗凝药。

　　文章来源：广州日报全媒体文字采访人员任珊珊通讯员彭福祥、梁嘉韵