69名血透患者感染丙肝警示了什么? 江苏省盐城市东台市人民医院

　　江苏省盐城市东台市人民医院近期发生69名血透患者感染丙肝病毒的恶性事件。专家组调查认定,此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。日前,东台市人民政府回应称,盐城市卫健委医政处处长等16名相关责任人已被问责。

　　早在2010年3月,原国家卫生部发布的《医疗机构血液透析室管理规范》明确要求对透析室严格管理,避免丙肝病毒感染者与其他患者混用医疗产品或反复使用透析器等。然而,各种警示和监管规定被虚置,血透患者感染丙肝事件近年来在基层医院仍时有发生。 2016年,陕西省商洛市镇安县医院就曾发生35名血透患者感染丙肝事件。

　　血透的每个环节都有严格规范,这种制度设计的初衷就在于为感染风险设置多重“防火墙” 。但采访人员调查发现,大规模感染背后不是某一道“防火墙”出了问题,而是血液净化中心、医院感染管理科、卫生监管部门等各个环节全部失守,将患者推到了高感染风险环境之中。

　　感染事故的源头是血液净化中心未严格执行规定。血透患者是易感人群,对消毒隔离的要求很严格,但涉事机构的相关制度并没有执行到位。一位转氨酶严重超标需住院治疗的患者居然被“遗忘”,管理之乱可见一斑。东台市卫健委医政科有关人员在接受采访时提到,“时间长了,工作人员可能就疏忽了,存在侥幸心理,觉得不会出事。 ”

　　其次是院内感染管理不够重视。东台市人民医院设有专门的院感科,负责对全院的感染进行预防和控制管理。但是,采访人员发现血液净化中心的分区明显不合理,丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题,埋下了巨大的感染风险。有医务工作者就表示,“院感无小事,如果院感科督查的力度强一点,也不会出现这种问题。 ”

　　监管能力不足和整改不到位,也难辞其咎。当地卫生部门称,血透是技术性很强的工作,他们只能检查有没有出台制度、有没有资质等,缺乏技术能力进行业务上的指导。东台市卫健委医政科有关人员表示,东台市人民医院是市里的“龙头”,当地卫健委抽调各乡镇医院去检查,一般查不出多少问题,“他们检查起来,比较皮毛” 。

　　随着现代医疗技术越来越发达,防范院内感染的任务越来越重。相关制度都有,但最重要也是最难的就是人的责任心问题。虽然出事之后的问责力度很大,但要将关口前移,把防范风险的工作做细、做实。人命关天,好制度不能说在嘴上,挂在墙上,而要时刻铭记于心,更关键的是要落实到位。

　　不过,此次事件还暴露出血透室建设滞后的问题。血透室是院内感染的预防重点区域,随着血透被纳入医保,血透患者大量增加,原来的设备和人员已跟不上要求——按照行业规定,每名护理人员一般负责6台透析机的操作,而涉事医院每名护理人员要负责9台机器。但愿“血的教训”能引起有关各方的重视,防范风险,严治问题。

　　(采访人员沈汝发、邱冰清)