家庭医生“签而不约”？ 人手不足先顾重点人群
据中山大学公共卫生学院一项调查显示 ， 广东37%的居民有签约家庭医生服务 。
5月19日是“家庭医生日” 。 目前 ， 我省家庭医生签约服务政策体系初步建立 。 中山大学公共卫生学院一项调查显示 ， 广东37%的居民有签约家庭医生服务 ， 与非签约人群相比 ， 签约人群体验到了更强的全科医疗核心特征功能 。
南方日报采访人员走访多家社区卫生服务中心发现 ， 家庭医生签约服务普遍提升了居民的获得感 ， 推动实现“基层首诊、双向转诊” 。 但随着签约居民增多、服务项目更加丰富 ， 广东家庭医生人手不足的问题日益凸显 ， 家庭医生服务仍存在“签而不约”、转诊机制不顺畅等现实问题 。
中山大学公共卫生学院教授匡莉认为 ， 持续践行家庭医生签约服务 ， 需要持续强化全科诊疗核心特征功能 ， 使家庭医生签约服务更广泛地惠于民 ， 发挥居民健康“守门人”的作用 。
南方日报采访人员 李秀婷 黄锦辉
通讯员 粤卫信
“明星医生”团队建微信群接受咨询
签约家庭医生服务后 ， 广州市越秀区大东街67岁的阿婆梁月（化名）安心多了 。 因中过风需要康复治疗 ， 2017年4月 ， 她与大东街社区卫生服务中心签约 。
她平时常在微信上咨询自己的家庭医生 ， 到社区就诊时也能优先看病 。 2018年底 ， 梁月病情一度恶化 ， 家庭医生还主动帮她联系医联体内的上级医院 ， 走绿色通道迅速完成转诊 。
她签约的家庭医生是大东街社区卫生服务中心的“明星医生”张家欣 。 2015年 ， 做了20年中医针灸专科医生的张家欣经转岗培训 ， 成为该社区最早一批的家庭医生 ， 短短4年间 ， 他已签约居民2600多人 。
如此数量庞大的签约居民该如何管理？张家欣的秘诀是“团队作战” 。 他的团队里有6个人 ， 有3个全科医生和3个护士 。 每次签约后 ， 张家欣就会将自己的联系方式留给签约居民 ， 并邀请他们加入微信群 。 微信群内 ， 护士谢艳红负责科普家庭医生签约服务 ， 护士张秀丽负责预防接种事项咨询和签约居民的慢病随访 ， 护士肖爱菲负责健康教育 。
除了回答居民咨询的问题 ， 张家欣还时常在群内分享一些保健养生的知识 。 慢慢地 ， 居民的健康意识提升了 。 “刚开始时 ， 我一下班就要捧着手机回答问题 ， 现在居民们互帮互助 ， 签约的人多了 ， 问题反而变少了 。 ”张家欣说 。
如今 ， 在大东街社区卫生服务中心 ， 有10支像张家欣这样的家庭医生服务团队 ， 签约居民达到了2.56万人 ， 全人群签约率达30.55% ， 重点人群签约率63.71% 。
病人在有健康需求时 ， 容不容易找到全科医生 ， 极大程度地影响着居民对签约家庭医生服务的感受 。 采访人员在走访中发现 ， 也有少数社区卫生服务中心的家庭医生存在着“签而不约”的情况 ， 导致居民对家庭医生“无感” 。
去年 ， 广州市海珠区的张超（化名）在家附近的社区卫生服务中心签约了家庭医生服务 ， 他希望1岁多的女儿感冒发烧时 ， 自己能随时联系到家庭医生咨询 。
但签约时 ， 他并没有获得家庭医生的联系方式 ， 一年间双方并无实质性互动 。 “孩子生病 ， 我们都是直接带去医院了 。 ”张超说 。
为推进家庭医生签约服务政策措施落实 ， 今年4月9日 ， 广东省卫健委发布通知 ， 明确要求建立家庭医生预约及分诊 ， 确保签约居民在就诊时享受到对应签约家庭医生、签约护士“一对一”的医患固定服务 ， 减少随机就诊比例 。
越秀区大东街社区卫生服务中心副主任袁茂华告诉采访人员 ， 为杜绝“签而不约” ， 该中心对家庭医生团队进行严格考核 ， 将履约率和满意度列为考核标准 。
采访人员走访广州多家社区卫生服务中心发现 ， 不少成熟的社区卫生中心都开展了个性化服务包 ， 如越秀区东山街开设的儿童综合发展个性服务包、白云街的产后康复个性服务包都广受居民欢迎 。
为评估广东省家庭医生签约服务群众获得感 ， 2018年底到2019年3月 ， 匡莉牵头的中山大学公共卫生学院课题团队 ， 对珠三角和粤东西北地区12家社区卫生服务中心和乡镇卫生院的1185例随访居民进行了访谈 。
访谈结果显示 ， 37%的居民有签约家庭医生服务 。 与非签约人群相比 ， 签约人群体验到了更强的全科医疗核心特征功能 ， 居民获得感和总体满意度都有明显提升 。
签约病人中 ， 71%认为“社区医生了解我的既往病史和健康危险因素” ， 31%感受到“社区医生总是会或者经常会主动联系我” ， 而非签约病人中 ， 这两个感受度分别仅有48%和9% 。
多名家庭医生反映患者“上转容易下转难”
在医改体系中 ， 家庭医生担当着居民“健康守门人”的角色 ， 推动分级诊疗 ， 实现“基层首诊 ， 双向转诊” 。 如今 ， 这一效果正在逐步显现 。
匡莉课题组在访谈中发现 ， 在“不舒服需要看病时”“慢性病病情发生变化时”“需要健康体检时”和“需要预防保健时” ， 50%-62%的签约病人会首先寻求社区医生的诊疗和咨询指导 ， 而非签约病人的比例只有19%-31% 。
28%的签约病人在去上一级医院看病就诊之前 ， 会先咨询社区医生团队的意见 ， 并获得一些相应的转诊、预约和随访的协调性服务 。 而非签约病人没有固定的想要咨询的医生 ， 更可能直接去上一级医院就诊 。
“全科医疗首诊 ， 意味着病人将全科医生作为进入医疗服务体系的入口 ， 体现了就医的有序性 。 ”匡莉指出 ， 全科医生应能及时识别出病人转诊的需要 ， 并给出转诊的专业建议 ， 协助病人转诊 。
但在采访人员的走访中 ， 多名家庭医生反映 ， 目前病人的转诊服务较为完善 ， 但出现“上转不成问题 ， 下转较有难度”的瓶颈 。 袁茂华说 ， 社区卫生中心地方小 ， 往往没有住院部 ， 因此下转的病人难以接得住 。
但在匡莉看来 ， 这一问题背后的深层次原因 ， 还在于社区医院与上级医院未能搭建起沟通合作的网络平台 。 “病人如果需要自己再去医院挂号找医生、反复诉说自己的病情病史 ， 看完后又要回到社区来找全科医生 ， 就会带来很不好的体验 。 ”
理想状态下 ， 在疾病转诊治疗过程中 ， 全科医生依然跟踪病情 ， 直到患者痊愈 ， 这也是不少家庭医生的期待 。 张家欣告诉采访人员 ， 他希望在病人上转的过程中 ， 自己能与上级医师共享信息系统 ， 并及时了解病人的诊断信息和状况 ， 为病人下转做好准备 。
广东如何加强家庭医生与综合医院专科医生间的合作 ， 实现全科与专科合作的无缝对接？4月9日 ， 广东省卫健委等部门发布了《关于进一步推进家庭医生签约服务政策措施落实的通知》 ， 要求二级医院要为基层医疗卫生机构家庭医生开放不低于40%的门诊号源和一定比例的住院床位；三级医院（不含省部属驻穗医药院校附属医院及委直属医院）要为当地社区卫生服务中心预留一定比例的门诊号源 ， 为经家庭医生转诊的患者提供绿色通道 。 同时 ， 各地基层医疗卫生机构信息系统平台要提供技术支持 ， 力争在2019年6月前建立统一“号源池” 。
签约的居民越来越多人手不足问题愈加凸显
采访人员在走访中发现 ， 随着签约家庭医生服务的居民越来越多 ， 个性化服务项目也愈加丰富 ， 家庭医生团队人手不足的问题愈加凸显 ， 影响了居民对家庭医生服务的获得感 。
在佛山市顺德区乐从社区卫生服务中心工作的家庭医生杨明就明显感觉到 ， 这两年工作更忙了 。 他的团队经常需要加班加点 ， 有时还需协调其他同事才能完成任务 。
“作为家庭医生 ， 诊治高血压不是量个血压开个药就完事 ， 还要指导病人如何正确认识疾病 ， 管理疾病 。 ”杨明的家庭医生团队成员蔡志伟说 ， 这些琐碎的健康管理和预防保健工作占用了大量的工作时间 。
袁茂华对此也深有感触：“家庭医生既要承担基本医疗服务 ， 又要做公共卫生 ， 有时还要负担传染病防治工作 ， 已经耗费了一大部分精力 。 再面对上千名甚至超过两千名的签约居民 ， 往往就力不从心 。 ”
在人手不足的情况下 ， 家庭医生们只能优先将服务覆盖到老年病、高血压、糖尿病人群以及儿童、孕产妇等重点人群 。 这也给一些非重点人群留下了家庭医生“签而不约”的印象 。
佛山某社区的一名家庭医生告诉采访人员 ， 由于薪酬待遇的原因 ， 自己所在的社区卫生服务中心有部分医务人员流失 ， 人手紧张影响了有偿的个性化服务包的提供 ， 二次分配便无从谈起 ， 团队积极性也受到了影响 。
匡莉指出 ， 与传统的医疗服务模式相比 ， 家庭医生签约服务对全科医生和团队的服务时间、服务流程和服务密度提出了更多和更高的要求 ， 使基层全科医生队伍数量不足的矛盾更加凸显 。
在欧美国家 ， 1个家庭医生负担着800-2500名居民的健康 ， 但在我国目前每万人口只有2-3名全科医生 。 “中国每千人拥有的医生数与国外的差距并不大 ， 但国外医生中全科医生占比达30%-60% ， 但在我国 ， 全科医生占比仅为8%-10% 。 ”匡莉说 。
她认为 ， 从根本上解决这一“供需矛盾” ， 就需要调整医生结构 ， 增大全科医生的数量及在医生群体中的占比 。
据省卫健委统计 ， 截至2018年底 ， 广东每万人口拥有全科医生2.46人 。 2018年发布的《广东省改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案》提出 ， 到2030年各地级以上市每万名居民拥有5名以上全科医生 。
为此 ， 该方案提出了加强全科医学学科与全科培训基地建设、开设全科医学课程、加大全科医学招生、扩大全科医生转岗培训、提高全科医生薪酬待遇、拓展执业发展前景等多项措施 。 广东还明确提出 ， 将推动专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室 。
为体现对家庭医生团队签约数量与质量的激励 ， 广东明确 ， 按政策收取的签约服务费 ， 在核定的绩效工资总量外单列管理 ， 原则上至少70%签约服务费由家庭医生服务团队自主分配 。
匡莉认为 ， 在这些政策之外 ， 全科医生也要能获得良好的职业继续教育培训 ， 提升临床能力 ， 形成学术共同体和学术研究能力 ， 增强全科医生的专业归属感和职业荣誉感 ， 才能保障“引得进 ， 留得下 ， 用得上 ， 用得好” 。
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